Геморроидэктомия открытая и закрытая — техники операции

Операция по удалению геморроя — крайняя мера для устранения геморроя на последних стадиях. Когда медицинские таблетированные препараты, средства местного действия и народные методы не оказывают должного эффекта, вылечить геморрой возможно только с помощью хирургического вмешательства.

Геморроидэктомия делится на несколько видов:

  1. Открытая геморроидэктомия – проводится при наличие тяжелых осложнений. Цель операции – снизить риск обширного кровотечения. Проводится специальным скальпелем, который дает возможность проведения незамедлительной коагуляции при повреждении кровяных сосудов. Ножка геморроидального узла при проведении операции перевязывается.
  2. Закрытая геморроидэктомия – является наиболее традиционным видом оперативного лечения геморроя. После операции слизистая оболочка прямой кишки поддерживается обыкновенным кетгутом. Проведение закрытой геморроидэктомии требует соблюдения послеоперационного периода, который включает регулярный прием медицинских препаратов обезболивающего спектра действия.
  3. Подслизистое устранение геморроя – еще один вид хирургического вмешательства. Это сложная и долгая операция, которая дает хороший результат и имеет минимальный реабилитационный период.
  4. Метод Лонго (операция, названная в честь ее открывателя – доктора Антонио Лонго). Суть данного оперативного вмешательства заключается в наложении швов на слизистую оболочку, травмированную воспалительными геморроидальными узлами. Для проведения операции используется медицинский прибор, который одновременно наносит шов, а после отсекает воспаленный узел. На корень отсеченного узла устанавливаются скобы из титана. Длительность операции — 15-20 минут. Период реабилитации и неприятные ощущения после операции практически отсутствуют. Метод Лонго применяется только на внутреннем геморрое.
  5. Метод Миллигана – Моргана. Хирургическая операция, проводимая как при наружном, так и внутреннем геморрое. Противопоказания к операции — воспалительные процессы в организме, болезнь Крона, онкология. Минус операции – высокая вероятность повторного появления геморроя.

Как долго заживает геморрой

В первую очередь стоит сказать, что минимальный срок реабилитации после операции геморроя составляет минимум 3 недели. Максимальная продолжительность этого периода может доходить до 5 недель. На быстрое восстановление можно рассчитывать в том случае, если у пациента не наблюдаются серьезных осложнений. Такое происходит довольно редко. Чаще всего пациенты отмечают, что реабилитация после операции геморроя проходит довольно быстро.

Однако все зависит от поведения больного после проведенной процедуры. Первые недели после операции необходимо проводить большую часть времени в постели. При любом неосторожном движении есть риск развития повторного воспаления.

Согласно отзывам, реабилитация после операции на геморрой осложняется тем, что уже через неделю пациенты начинают чувствовать облегчение. Поэтому они чаще двигаются и позволяют себе физические нагрузки. Однако чтобы ускорить восстановление, необходимо на протяжении первых 2-3 недель придерживаться строгих правил.

Только после 14-21 дня можно начать прогуливаться и позволять себе незначительные нагрузки. Очень важно, чтобы во время реабилитации человек придерживался норм физической активности. Это означает, что в послеоперационный период ни в коем случае нельзя поднимать тяжести.

Основы восстановления после операции по удалению геморроя

Для каждого пациента после операции на геморрой наступает период восстановления. Причем проходит реабилитация для каждого человека индивидуально. Такой подход обусловлен тем, что бывают разные осложнения, по-разному проходит сама операция по удалению геморроидальных узлов.

Как правило, чем сложнее стадия геморроя, тем больше требуется времени на восстановление

Вместе с тем, послеоперационный процесс может затянуться на 10 и более дней, так как часто может проходить с воспалением тканей. На этом лечение геморроя не заканчивается, а скорее, продолжается далее.

Таким образом, сама операция по удалению геморроидальных узлов является как бы первым этапом, далее идет консервативное лечение, которое занимает от 10 и более дней. Только в таком, комплексном подходе можно исключить различные осложнения.

Сразу можно сказать, что после операции геморроя можно начать использовать ванночки с марганцовкой или отваром ромашки. Эти ванночки отлично помогают:

  • ускорить процесс заживления,
  • уменьшить кровотечение.
  • Провести дезинфекцию.

Можно дополнительно принимать и ванночки и свечи, такой подход только усиливает эффект. Лечение предполагает использовать свечи «Натальсид», обладающие возможностью останавливать кровотечение и снимать воспаление после операции геморроя.

Далее можно предложить ректальные метилурациловые свечи, которые помогают ускорить зарубцивание тканей после геморроидэктомии.

Как правило, даже таких действий может хватить, чтобы минимизировать в первые 10 дней осложнения, и продолжить консервативное лечение.

Главное, чтобы не было других побочных эффектов, тогда пациенту можно будет скоро и сидеть без боли, также ему не будет запрещен секс.

Что можно кушать – правильная диета

Реабилитация после операции будет успешной, когда больной придерживается рекомендованного рациона и сбалансированной диеты. После геморроидэктомии очень важно воздержание от процесса дефекации (около 1 день), во избежание возможного раздражения фекальными массами еще чувствительных и болезненных раневых участков. Пациенту после хирургического вмешательства показана голодная диета сроком 24 часа.

Последующий выбор пищи нужно делать с учетом того, чтобы не нарушить мягкую и свободную перистальтику кишечника, не вызвать запоры, метеоризм, поносы.

Необходимо знать, что в постоперационный период питание должно быть дробным, в 5 приемов за день. Основными в данный период должны быть овощные и фруктовые блюда. Жидкость в овощах и фруктах не позволяет уплотняться каловым массам и обеспечивает процесс регулярной дефекации.

Читайте также:  Лечение геморроя в домашних условиях народными средствами

Эти продукты способствуют снабжению организма витаминами, различными соединениями, антиоксидантами, которые стабилизируют иммунное сопротивление после операции.

Важным составляющим в постоперационном рационе пациента являются клетчатки, которые участвуют в нормализации работы пищеварительного тракта.

Меню больного в период после хирургического вмешательства должно включать в себя:

  • капусту, брокколи, морковь;
  • апельсин, грейпфрут;
  • клубнику, чернослив.
  • каши из пшеницы или гречки;
  • белый цельнозерновой хлеб;
  • кисломолочные изделия;
  • диетические мясные изделия;
  • сваренные всмятку яйца;
  • супы на овощном бульоне.

В малых пропорциях, чтобы не вызвать метеоризм, разрешается включение бобовых (фасоль, горох, чечевица).

Больному нужно обеспечить не менее 2 литров жидкости за день в виде чистой воды, соков или чая из лекарственных растений.

Запрещается употребление:

  1. жирных, острых, соленых и жареных блюд;
  2. горячего хлеба, кофе, чая, газированных напитков, алкоголя;
  3. кондитерских изделий;
  4. специей и соусов;
  5. морепродуктов;
  6. маринованных и консервированных продуктов;
  7. спаржи, брюссельской капусты, свежих огурцов.

Не рекомендуется включать в рацион:

  • ревень;
  • изюм;
  • крыжовник;
  • малину;
  • яблоки;
  • колбасы и мяса утки, свинину;
  • печень, говядину и говяжий бульон;
  • сырой лук, редиску.

Продолжительность строгой диеты составляет около 8 недель.

Как проходит операция по удалению геморроя: описание методик с видео

Неприятные, а зачастую и очень болезненные ощущения преследуют людей, страдающих от геморроя.

Иногда без оперативного вмешательства не обойтись, поэтому важно знать некоторые особенности этого процесса, чтобы суметь подготовиться к процедуре как можно лучше.

Что предлагает современная медицина?

Основные виды хирургических вмешательств, активно применяющиеся в современной медицинской практике, принято делить на несколько групп.

Основные критерии – цели и техника их выполнения:

  • удаление геморроидальных вен с одновременным перевязыванием их сосудистых ножек:
  • сшивание части геморроидального узла со слизистой оболочкой (вмешательство относится к пластической хирургии);
  • удаление геморроя лазером;
  • фотокоагуляция при помощи инфракрасного излучения;
  • операции по Миллигану-Моргану и по Лонго.

Пластическая операция является способом не только избавиться от боли и неприятных ощущений, но и в значительной степени снизить период реабилитации, но само лечение потребует большего времени, так как необходимо приходить на консультации к врачам до полного излечения.

Также существуют несколько менее распространенных методик, которые применяются, например, в случае осложнения течения болезни и/или в запущенных случаях:

  1. По Склифосовскому – процедура предусматривает перевязывание основания узла, используя прочную медицинскую нить.
  2. По Мартынову – метод также предлагает перевязать узел, чтобы не допустить притока крови к узлу, но также производится иссечение.
  3. Прием Уайтхеда применяется, если наблюдается осложнение течения болезни или оно наступило после проведенных мероприятий по избавлению от геморроя. Его суть заключается в следующем — по периметру производится надрез в месте проявления проблемы, далее пораженный участок толстой кишки извлекается наружу и отсекается, после чего края аккуратно пришиваются к надрезу.

Прежде чем назначить операцию, врач произведет полное обследование, необходимо будет сдать анализы, только после этого будет выявлен тип вмешательства, который позволит избавиться от заболевания.

Показания к оперативному лечению

Операции и специальные манипуляции, связанные с удалением или косметологической коррекцией геморроидальных узлов назначаются в следующих случаях:

  • ухудшение состояния – переход течения болезни из легкой стадии в среднюю и тяжелую после проведения курса лечения препаратами в течение 2-3 месяцев;
  • постоянное воспаление узлов (после каждой дефекации);
  • болезнь сопровождается не только неприятными ощущениями, но и кровотечением;
  • обнаружен тромбоз в зоне геморроидальных узлов;
  • наличие других заболеваний или патологий прямой кишки;
  • выявлен парапроктит в хронической форме;
  • имеются полипы.

Геморроидэктомия — старый и болезненный метод

Этот вид оперативного вмешательства применяется на поздних стадиях лечения болезни или когда наблюдаются явно выраженные осложнения.

Видео операции:

Кроме обычного скальпеля в процессе работы хирург использует современное оборудование, в основе действия которого лежит ультразвук.

Этот подход позволил значительно уменьшить травматичность и время самой операции.

Она выполняется под общим наркозом или спинальным обезболиванием около 60 минут. Оставленные после вмешательства ранки затягиваются быстро, не доставляют дискомфорта.

Операция по Миллигану-Моргану

Производится эта операция по удалению геморроя, как показано на видео:

Геморроидэктомия по Миллиган-Моргану производится как при внутреннем, так и при внешнем расположении геморроидальных узлов.

Особенность процедуры – ее можно проводить на 3—4 стадиях течения болезни, когда наблюдается увеличение узлов в размерах.

Основная суть операции – удаление узла и пришивание сосудистой ножки. После обеззараживания места, где будет производиться вмешательства, специалист производит осмотр, используя специальные средства увеличения.

Важно: врачи стараются сохранить кожно – слизистые перемычки. Длительность проведения процедуры составляет около 35-40 минут.

Места, оставленные после удаления узлов, могут зашиваться, но также их оставляют открытыми, чтобы процесс заживления прошел естественно.

Завершающий этап этой операции – тампонирование, которое продолжается несколько дней. Естественные процессы организма, такие как отхождение газов, производятся при помощи специальной мягкой медицинской трубки, которая вставляется в самом конце процедуры.

Операция по Миллигану-Моргану

В свою очередь, для операции Миллигана-Моргана имеется целый ряд противопоказаний:

  • инфекционный процесс в организме;
  • хронические болезни (их обострения);
  • онкология;
  • болезнь Крона;
  • беременность и лактация.

Кроме того, к операции не допускаются пациенты, у которых выявлен ВИЧ. Детский возраст не является прямым противопоказанием, но врач проводит обязательно тщательное исследование всего организма, прежде чем дать разрешение на процедуру.

Вмешательство по Лонго

Удаление геморроя методом Лонго – видео:

Как диагностируют геморрой

Патологиями и заболеваниями кишечника занимается проктолог. И если человек обращается к такому врачу с подозрениями на геморрой, то, скорее всего, проблемы точно есть. Но чтобы поставить точный диагноз и определить стадию развития заболевания, необходимо провести обследование.

Первичный осмотр проводится прямо в кабинете проктолога на кушетке или гинекологическом кресле. Врач пальпирует задний проход на предмет рубцовых образований и узлов; осматривает состояние кожи вокруг ануса; определяет тонус сфинктерной мышцы. При необходимости назначаются дополнительные исследования.

Читайте также:  Аналоги препарата Релиф: 22 дешевых и эффективных заменителя

Это анализ крови на выявление анемии, которая может развиться из-за регулярных кровотечений. Анализ кала позволяет составить копрограммму, которая выявит наличие/отсутствие в нем примесей, слизи. Также подробная диагностика геморроя подразумевает проведение колоноскопии (погружение в прямую кишку эндоскопа с камерой) или ирригоскопии (рентген прямой кишки).

Трансанальная резекция по методу Лонго

Показания

Трансанальная резекция по методу Лонго может назначаться по тем же показаниям, что и классическая геморроидэктомия. Однако наиболее часто ее применяют для лечения пациентов на III стадии заболевания. Также эта методика не может использоваться для удаления наружного геморроя.

Подготовка к операции

Для подготовки к операции по методике Лонго пациенту необходимо провести такие же процедуры, как и перед геморроидэктомией.

Обезболивание

Для обезболивания трансанальной резекции по методу Лонго применяется общий наркоз или местная анестезия. При необходимости врач-анестезиолог может принимать решение о целесообразности выполнения эпидуральной анестезии.

Как выполняется операция?

Современное оборудование помогает хирургу добиться высоких результатов лечения.

Этапы при трансанальной резекции таковы:

  1. После обезболивания на кожу накладываются зажимы. Затем их разводят в стороны.
  2. В анальное отверстие вставляется расширитель, который фиксируется в четырех точках при помощи наложения швов. Свободные концы нитей завязывают узлом.
  3. В анус вводится аноскоп со специальным обтуратором.
  4. Над зубчатой линией слизистой накладывается кисетный шов (на 4-5 см). Для получения симметричного шва, во время наложения стежков аноскоп поворачивают и вытаскивают, а затем снова вставляют. Концы нитей, используемых для шва, не затягивают.
  5. После этого выполняют проверку качества наложения стежков и их плотность.
  6. В просвет прямой кишки вставляют геморроидальный циркулярный степлер. Его головка должна располагаться выше наложенного шва, а сам степлер удерживают в максимально раскрытом положении.
  7. После выполнения этих действий врач затягивает концы нитей, которые применялись для наложения кисетного шва, в один узел. Концы нитей выводят наружу через боковые отверстия степлера и удерживают.
  8. Степлер продвигают вовнутрь и, поворачивая его рукоятку по часовой стрелке, ждут его закрытия, при котором происходит пересечение циркулярным ножом части слизистой оболочки вместе с геморроидальными узлами. При этом концы полученной операционной раны скрепляются титановыми скрепками.
  9. Хирург извлекает степлер и осматривает удаленную часть слизистой для оценки правильности проведенной процедуры.
  10. После этого осматривается качество наложения скрепок и, при присутствии кровотечения, выполняются дополнительные стежки из самостоятельно рассасывающейся нити.
  11. Хирург удаляет аноскоп и вставляет в просвет кишки газоотводную трубку и марлевый тампон с мазью Левомиколь или Левосан.

Как правило, для выполнения трансанальной резекции по методу Лонго требуется не более 15-20 минут.

Особенности послеоперационного периода

После завершения операции больного доставляют в палату и обеспечивают уход, который показан больным после внутривенного наркоза. В дальнейшем больному показаны такие же лечебные мероприятия, как и при геморрэктомии. По данным статистики, у 83% пациентов в первые дни после трансанальной резекции по методу Лонго не возникает болевых ощущений, а к пятым суткам – уже у 97%. Если сравнивать эту методику с геморроидэктомией, то практически у 100% больных боли отсутствуют достаточно долгое время.

При отсутствии осложнений, больной может выписываться из стационара уже через 2-3 дня, а его нетрудоспособность сохраняется на протяжении 3-4 недель. После выписки пациенту рекомендуется регулярное посещение проктолога до полного заживления слизистой оболочки.

Возможные осложнения

Эта операция по удалению геморроидальных узлов практически не дает осложнений. В редких случаях наблюдаются:

  • кровотечение: возникает при расхождении краев слизистой оболочки или недостаточной его остановке во время операции;
  • ректовагинальный свищ: развивается при вторичном инфицировании в области скрепленных скобами краев слизистой и некрозом тканей, который сопровождается образованием хода из прямой кишки во влагалище;
  • ректоперитонеальный сепсис: развивается при инфицировании послеоперационной раны и сопровождается распространением инфекции на ткани брюшины и в кровь;
  • тромбоз нижней полой вены: вызывается попаданием тромба в нижнюю полую вену и приводит к необходимости удаления почки.

Если сравнивать эти две методики хирургических вмешательств, то для пациента предпочтительней проведение операции по трансанальной резекции по методу Лонго. Несмотря на ее более высокую стоимость, она грозит меньшими рисками осложнений, не требует длительного приема анальгетиков и продолжительной реабилитации.

Возможные осложнения

На то, сколько заживает геморрой, могут повлиять и некоторые осложнения:

  • болезненная дефекация — в первые дни после операции боли могут быть очень сильными, а акт дефекации болезненным. Это вполне нормальное явление. В течение 1-2 недель боли полностью исчезнут. Для облегчения состояния пациентам рекомендуется использовать противогеморроидальные мази или свечи с анестетиками, оказывающие противовоспалительный эффект и ускоряющие регенерацию тканей. Также допускается прием слабительных препаратов;
  • ректальные кровотечения — выделения крови могут начать беспокоить больного сразу же после оперативного вмешательства или появиться спустя некоторое время после него. Кровотечения возникают вследствие травмирования слизистой ткани прямой кишки или при повреждении швов твердым калом. В некоторых случаях причиной кровотечения становится плохо прижженный в ходе операции сосуд. Такие осложнения устраняют при помощи компрессов с адреналином или прошивкой поврежденного сосуда;
  • задержка мочи — осложнение, возникающее у пациентов мужского пола в течение первых суток после операции. В этом случае для выведения мочи применяют катетер;
  • сужение заднепроходного канала — возникает при проведении оперативного вмешательства по Миллигану-Моргану. Причина — неправильно наложенные швы. Сужение устраняют при помощи специальных расширителей или пластики;
  • нагноение, свищи — развиваются вследствие попадания бактерий в послеоперационные швы или в открытую рану. Лечение проводят при помощи антибактериальных и противовоспалительных препаратов.

При наличии вышеперечисленных осложнений период реабилитации может занять около двух месяцев. При отсутствии осложнений и при соблюдении рекомендаций врача: диета, тщательная гигиена аноректальной области, умеренные физические нагрузки полное восстановление организма происходит в течение 1 месяца.

Операция на геморрой, последствия

Под контролем грамотного врача все пройдет гладко

Последствий может быть довольно много, но вот основные из них:

  • Боль. К сожалению, после операции, чувство боли возникает у большинства людей. Когда перестают действовать наркоз, пациенты порой чувствуют нестерпимую боль в аноректальной области. Врачи справляются с этим, прибегая к помощи обезболивающих лекарственных средств. Когда такие препараты не эффективны, для облегчения страданий пациента могут быть назначены наркотические препараты. Сильнодействующие лекарственные средства, как правило, достаточно быстро справляются осложнением после операции геморроя в виде боли.
  • Ишурия или задержка мочи. Такое осложнение появляется в основном у мужчин и связано оно с проведением эпидуральной анестезией. Волноваться из-за этого не стоит. Симптом пройдет самостоятельно в течение суток. Для оттока мочи, врач поставит катетер, который будет удален после нормализации процесса мочевыделения.
  • Запоры. Одно из самых нежелательных осложнений. К слову сказать, запоры возможны при геморрое до, и после операции. Возникновение запоров в постоперационный период в большинстве случаев связано с эмоциональным состоянием пациента. Зачастую, больные не могут преодолеть психологический барьер, который мешает им опорожнить кишечник. Связано это с боязнью испытать острую боль во время процесса дефекации или возможностью инфицирования швов бактериями. В таких случаях врачи назначают легкие послабляющие средства.
  • Кровотечение. Еще одно последствие после удаления геморроя. Даже небольшое кровотечение, длящееся продолжительный период времени может стать причиной появления у человека анемии. При возникновении кровотечения, необходимо незамедлительно сообщить об этом лечащему врачу для своевременного принятия мер. Кровь может появиться из-за травмирования швов твердыми каловыми массами. Иногда кровотечение возникает из-за халатности или невнимательности хирурга, если тот плохо прижег удаленный узел. Устранить такое осложнение после удаления геморроидальных узлов можно с помощью гемостатической губки, которая быстро остановит кровотечение, она не требует извлечения, благодаря свойству самостоятельного рассасывания в полости раны. Иногда может понадобиться наложение швов на поврежденный сосуд.
  • Уменьшение анального канала. Осложнение после удаления геморроя, возникающее через время. Это может произойти из-за неверно наложенных швов хирургом. Чтобы исправить ситуацию используют расширители. В сложных ситуациях пациенту придется прибегнуть к помощи пластического хирурга, для устранения осложнений после операции на геморрой.
  • Ректальный пролапс. Это осложнение встречается редко и, тем не менее, не упомянуть его нельзя. Выпадение кишки может случиться из-за повреждения нервных волокон прямой кишки. Справиться с пролапсом можно с помощью использования свечей после удаления геморроя, и занятий лечебной физкультурой для укрепления мышц таза. Если медикаментозная терапия и занятия лечебной физкультурой не дают результата, то понадобится повторное вмешательство хирурга. В зависимости от ситуации, специалисту придется иссечь выпавший фрагмент, подшить прямую кишку, восстановить тонус мышц с помощью пластики или провести резекцию нижнего сегмента толстого кишечника.
  • Образование свищей. Наверное, самое неприятное из перечисленных осложнений после операции по удалению геморроя. Свищи, это ранки которые возникают на слизистой оболочке прямой кишки. В них попадают бактерии, и начинается воспалительный процесс. Со временем ранки начинают гноиться.
  • Нагноение послеоперационных швов. Предотвратить, после того как прошла операция при геморрое, последствия такого рода, можно с помощью правильного ухода за ранами и соблюдения интимной гигиены. Однако иногда даже самая тщательная гигиена не может уберечь пациента от подобного осложнения. Связано это с попаданием патогенной микрофлоры на швы. Если процесс нагноения не слишком сильный, то с этим могут справиться антибактериальные и противовоспалительные средства. Но, если случай сложный, то придется прибегнуть к повторной операции, чтобы избавиться от осложнений после операции геморроя.

Это основные возможные осложнения, которые могут беспокоить пациента после операции. Чтобы обезопасить себя от этого, следует знать, как лечиться после операции по удалению геморроя, какую диету соблюдать, что делать можно, а что категорически запрещено во время реабилитационного периода. Все это разъяснит специалист, занимающийся лечением геморроя.

Питание после удаления геморроя

Правильно подобранный рацион в реабилитационный период позволит сократить продолжительность восстановления. Диета при удалении геморроя должна следовать рекомендациям специалистов, среди которых:

  • назначение полного голодания в первые сутки после операции;
  • создание нужной консистенции стула при помощи употребления разрешенных продуктов и достаточного количества воды;
  • избежание запоров, повреждающих кишечную оболочку;
  • исключение газообразующих продуктов;
  • соблюдение режима питания;
  • правильная обработка пищи.

Заживает геморрой быстрее, если строго придерживаться специального питания, включающего разрешенные продукты:

  • различные крупяные каши, приготовленные на воде;
  • кисломолочные изделия (кефир, ряженку, варенец);
  • супы на овощном бульоне;
  • отварное нежирное мясо или рыбу;
  • яйца, сваренные всмятку;
  • отвары целебных трав;
  • фрукты — яблоки, сливы, бананы;
  • овощи — томаты, морковь, огурцы.

Заживает геморрой быстрее, если строго придерживаться специального питания, включающего кисломолочные изделия.

Необходимо составлять диету с минимальным количеством шлаков. Важно придерживаться правильного суточного питьевого режима, включающего не менее 2 л чистой воды.

Запрещенные продукты

Чтобы надолго сохранить положительный результат проведенной операции по устранению геморроя и исключить рецидивы болезни, необходимо полностью убрать из рациона некоторые продукты. К ним относятся:

  • жирные сорта мяса и рыбы;
  • острые, копченые, соленые блюда;
  • алкоголь;
  • овощи и фрукты, вызывающие процессы брожения и метеоризм: капусту, бобовые, виноград и пр.;
  • соусы и маринады;
  • сладости;
  • газированную воду.

Чтобы надолго сохранить положительный результат проведенной операции по устранению геморроя и исключить рецидивы болезни, необходимо полностью убрать из рациона сладости.

Ограничения в питании следует соблюдать на протяжении всей жизни, чтобы исключить рецидивные состояния.

Питание после удаления геморроя