Диагностирование и лечение открытых черепно-мозговых травм

Диагностирование черепно-мозговой травмы в неврологии происходит, к сожалению, все чаще. ЧМТ – это тяжелое поражение черепных костных структур и мозгового вещества, вызванное негативным механическим воздействием. Причинами подобных патологических состояний зачастую становятся ДТП, падения с большой высоты, удары и т. д.

Опасность может грозить каждому отделу

Черепно-мозговая травма может затрагивать любые структуры (или несколько одновременно) центральной нервной системы (ЦНС):

  • Наиболее уязвимый и доступный для травмирования главный компонент ЦНС – серое вещество мозговой коры, сосредоточенное не только в коре больших полушарий, но и во многих других отделах головного мозга (ГМ);
  • Белое вещество, находящееся преимущественно в глубине мозга;
  • Нервы, пронизывающие кости черепа (черепные или черепно-мозговые) – чувствительные, передающие импульсы от органов чувств к центру, двигательные, отвечающие за нормальную мышечную активность, и смешанные, несущие двойную функцию;
  • Каждый их кровеносных сосудов, питающих мозг;
  • Стенки желудочков ГМ;
  • Пути, обеспечивающие движение ликвора.

Одномоментное травмирование разных регионов центральной нервной системы заметно усложняет ситуацию. Тяжелая черепно-мозговая травма, изменяет строгую структуру ЦНС, создает условия для отека и набухания ГМ, что влечет нарушение функциональных возможностей головного мозга на всех уровнях. Подобные изменения, вызывая серьезные расстройства важных мозговых функций, влияют на работу других органов и систем, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность организма, например, нередко страдания испытывают такие системы, как дыхательная и сердечно-сосудистая. В этой ситуации всегда присутствует опасность осложнений в первые минуты и часы после получения повреждения, а также развития серьезных последствий, отдаленных во времени.

Опасность может грозить каждому отделу

Опасность может грозить каждому отделу

При ЧМТ всегда следует иметь в виду, что ГМ может травмироваться не только в месте самого удара. Не менее опасно воздействие противоудара, которое может нанести еще больший вред, нежели силовое усилие удара. Кроме этого, центральная нервная система может испытывать страдания, доставленные гидродинамическими колебаниями (ликворный толчок) и негативным воздействием на отростки твердых мозговых оболочек.

Опасность может грозить каждому отделу

  Читайте также: Первая помощь при черепно-мозговой травме: как действовать | Food and Health

Какие бывают травмы?

Симптомы черепно-мозговой травмы во многом зависят от ее разновидности и тяжести течения. Классификация ЧМТ в современной неврологии имеет несколько критериев, которые обязательно учитываются при постановке диагноза.

Итак, по целостности эпидермиса и черепной коробки травмы черепа могут быть:

  • открытыми — то есть с повреждением кожи и более глубоких тканей, до кости;
  • закрытыми — поверхностные ткани не имеют серьезных повреждений.

Особенности повреждения ГМ тоже берутся во внимание, поэтому при черепно-мозговых травмах классификация по данному критерию тоже существует. Так, травмы могут быть:

  • очаговыми;
  • диффузными;
  • сочетанными.

При тяжелых мозговых травмах, важно понимать, что они редко возникают самостоятельно. Согласно наличию или отсутствию других повреждений тела, ЧМТ может развиваться:

Какие бывают травмы?
  • изолированно, когда у пациента не обнаруживается внечерепных повреждений;
  • в сочетании с другими повреждениями – поражаются не только черепные кости, но также скелет (возможно также нарушение целостности внутренних органов);
  • под воздействием сразу несколько повреждающих факторов (комбинированная форма).

Сочетанная ЧМТ (черепно-мозговая травма), или СЧМТ, встречается в неврологии чаще всего, особенно если пациент пережил падение с высоты или ДТП. Несмотря на то, что выживаемость после нее имеет относительно высокий процент, большинство людей остаются инвалидами до конца своей жизни.

Классификация черепно-мозговой травмы по частоте возникновения подразумевает ее деление на:

  • первичную;
  • вторичную.

При каждом из этих видов черепно-мозговой травмы симптомы выявляются по-разному. Они максимально подробно описываются в истории болезни пациента, что дает возможность составить полную клиническую картину и оказать больному экстренную медицинскую помощь. То же самое касается и периода реабилитации. Чем легче травма переносится пациентом, тем больше у него шансов на скорейшее выздоровление и восстановление всех жизненно важных функций в полной мере.

Читайте также:  Резекция мениска. Артроскопическая резекция медиального мениска

к оглавлению ↑

Классификация

По типу травмирующего воздействия различают следующие ЧМТ:

  1. изолированные
  2. сочетанные (повреждающее воздействие распространяется и на др. системы и органы)
  3. комбинированные (воздействие механической энергии в сочетании с термической, лучевой, химической и т.д.)

По характеру черепно-мозговые травмы делятся на:

  1. закрытые (повреждение головного мозга без или с повреждением кожного покрова головы, но без повреждения апоневроза с переломами костей черепа либо без, но при обязательном условии отсутствия сообщения внутричерепного пространства с внешней средой)
  2. открытые (повреждение апоневроза или сообщение внешней среды с полостью черепа, при этом открытая рана с повреждением твердой мозговой оболочки будет считаться проникающей)

Виды:

  • ушибы мозга (легкие, средние, тяжелые)
  • сдавление мозга (гематомы, вдавленные гематомы и т.д.)
  • диффузные аксональные повреждения мозга)
  • сдавление головы.

Степени тяжести:

  1. легкая (сотрясение мозга, ушибы легкой степени)
  2. средняя (ушибы мозга средней тяжести)
  3. тяжелая (ушибы тяжелой степени, острые сдавления, диффузные аксональные повреждения и сдавление головы).

Закрытые черепно-мозговые травмы

Травмы, не сопровождающиеся нарушением целостности покровов головы. К этому типу также относятся повреждения с ранами мягких тканей головы без повреждения апоневроза и травмы с переломами костей черепа, но без повреждения прилегающих мягких тканей и апоневроза. Внутричерепная полость сохранена в замкнутом состоянии. Как правило, такие травмы остаются асептичными.

Открытые черепно-мозговые травмы

Травмы, характеризующиеся одновременно повреждением мягких покровов головы и черепных костей. При них почти неизбежны микробные загрязнения. Очень велика вероятность инфекционных осложнений оболочек (менингиты) и мозга (энцефалиты, абсцессы).

Сотрясение головного мозга (коммоция) чаще всего возникает в результате травмирования твердым широким предметом, воздействующего на весь мозг доли секунды. Целостность мозговой ткани при этом не повреждается, но на время теряются взаимосвязи между отделами и клетками мозга. Обычно для этого вида характерна потеря сознания различной глубины и продолжительности. После возврата сознания отмечаются рвота, головная боль, тошнота, потливость, слабость, головокружение и др. На короткий период времени возможна кон- /антеро-/ретроградная амнезия. Обычно все симптомы исчезают через 1 – 2 недели.

Ушиб головного мозга (контузия) бывает легкой, средней и тяжелой степени. Это любое местное повреждение мозга: от мелких кровоизлияний и отека до разрывов и размозжения мозговой ткани. Ушиб возможен при повреждении черепными отломками костей. Клиническая картина проявляется немедленно. Это длительная (несколько часов, дней, недель) потеря сознания, астения, амнезия, локальные неврологические симптомы. При легких формах расстройства обычно исчезают через 2 -3 недели. При тяжелых повреждениях остаются стойкие последствия: эпилептические припадки, параличи, расстройства речи и т.д. В крайне тяжелых случаях может развиться кома.

Материал про сотрясение мозга у детей вы можете найти по приведенной ссылке. Подробный материал про ишемический инсульт здесь: /bolezni/insult/

Сдавление головного мозга может возникнуть вследствие отека мозга, внутричерепного кровоизлияния, вдавления кости при переломе черепа. Симптомами будут: усиление головных болей, беспокойство или сонливость, появление по нарастающей очаговых расстройств. Далее – потеря сознания, нарушения сердечной деятельности и дыхания, которые угрожают жизни.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга. Для этого состояния характерно длительное коматозное состояние – 2-3 недели, нарушение ритма и частоты дыхания и др. Характерен переход в стойкое вегетативное состояние.

Симптоматика

Симптомы черепно-мозговой травмы немного отличаются в разных клинических вариантах.

Для сотрясения головного мозга свойственны следующие признаки:

  • Мегринозные боли;
  • Эпилептические припадки;
  • Постоянное головокружение;
  • Быстрое проявление усталости;
  • Падает работоспособность;
  • Отсутствие настроения, депрессивное состояние;
  • Даже при обследовании головного мозга нет абсолютно никаких морфологических изменений его тканей.
Читайте также:  Перелом костей носа со смещением у ребенка

Непосредственно после травмы человек может упасть в обморок на пару минуты, а то и на несколько часов. Уже сам факт нанесения повреждения говорит о наличии ЧМТ данного вида. Если бессознательное состояние длится более 6 часов, это свидетельствует о более тяжелой форме повреждения. Если симптомы сотрясения не проходят через 1-2 недели, значит, есть осложнения из-за несоблюдения врачебных предписаний или отказа от обращения в медицинское учреждение.

Ушиб головного мозга сопровождается травматизацией его тканей и образованием гематом различного вида:

  • Внутримозговых;
  • Эпидуральных;
  • Субдуральных.

Чем обширнее кровоизлияние и больше число погибших нейронов, тем тяжелее ушиб. Самой тяжелой стадией является полное размозжение.

Для ушиба характерны такие симптомы:

  • Нарушается сознание, от мимолетного обморока до комы;
  • Кровоподтеки под глазами и носовое кровотечение;
  • Переломы характеризуются изменением формы черепа;
  • Головные боли, тошнота и рвота без облегчения состояния;
  • Ретроградная потеря памяти;
  • Невротическая симптоматика, зависящая от зоны поражения мозга (потеря слуха, зрения, изменение речи, нарушение координации и чувствительности, сердечная аритмия и др.);
  • Повреждения кожи – царапины, ранения, ссадины.

Важно помнить, что в период острой травмы может наблюдаться светлый период без каких-либо патологических симптомов. В то же время, в головном мозге может быть задет сосуд, кровоизлияние от которого часто приводит к отечности и сдавливанию мозговой ткани. Для исключения подобных осложнений ЧМТ пострадавший обязательно должен 1 неделю наблюдаться в отделении нейрохирургии.

Лечение черепно-мозговой травмы

Лечение черепно-мозговых травм тяжелой степени проводится в условиях нейрохирургического, травматологического или неврологического отделения.

При наличии суб- и эпидуральных гематом применяется хирургическое вмешательство, для лечения внутримозговых гематом и ушибов применяется медикаментозное лечение.

Для приведения в норму системного и мозгового кpовообpащения применяют вазоактивные пpепаpаты; если имеет место субарахноидальное кровоизлияние, то используются антиферментные и гемостатические средства.

Существенное значение в лечении черепно-мозговых травм имеет применение нейрометаболических стимуляторов, которые улучшают метаболизм нервных клеток, кортико-субкортикальные связи, активизируют интегративные функции мозга.

В терапии ЧМТ также широко применяются нейропротективные препараты. Например, с целью улучшения энеpгетического мозгового потенциала применяют глютаминовую кислоту, сукцинат этилметилгидроксипиридина, витамин С и витамины группы В.

С целью коppекции ликвородинамических нарушений применяются дегидpатационные препараты; пpедупpеждения спаечных процессов в мозговых оболочках, лечения посттравматических хоpеоэпендиматитов и лептоменингитов — рассасывающие средства.

Длительность лечения зависит от динамики угасания симптомов травмы и предполагает в первые 7-10 дней соблюдение пациентом строгого постельного режима.

При сотрясениях головного мозга больной пребывает в стационаре минимум 10-14 дней, при легких ушибах головного мозга — 14-28 дней.

Какие могут быть последствия ЧМТ?

Черепно-мозговые травмы очень опасны для детей, подростков и особенно для пожилых людей. Если травма тяжелая, не исключен летальный исход.

Однако даже средняя и легкая ЧМТ может давать о себе знать многие годы, проявляясь головными болями, нарушениями памяти, головокружениями и другими неврологическими симптомами. При отсутствии своевременной медицинской помощи и неблагоприятном стечении обстоятельств пострадавший может остаться на всю жизнь инвалидом, не способным к самостоятельному обслуживанию.

Первая медицинская помощь

В первую очередь необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. Оказывая первую помощь пострадавшему с подозрением на ОЧМТ, следует уложить его на бок, чтобы рвотные массы и кровь не попали в нижние дыхательные пути и не вызвали асфиксию, затем произвести очистку ротовой полости двумя пальцами, обернутыми тканью. Если у человека отсутствует дыхание и сердцебиение, проводят непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких. Медики, прибывшие на место происшествия, интубируют (вводят трубку в трахею и подсоединяют ее к аппарату внешнего дыхания) пострадавшего.

Читайте также:  Сколько срастается перелом плюсневой кости без смещения

Если определяется кровотечение из артерий, выше места повреждения накладывается жгут; при истечении крови из вен – накладывается давящая повязка. На открытую рану головы необходимо наложить стерильную повязку и тщательно забинтовать. При ДТП всем пострадавшим накладывается воротник типа Шанца, чтобы зафиксировать шейный отдел позвоночника, так как при столкновении автомобиля часто возникают его повреждения (особенно опасны «хлыстовые» переломы от пересгибания и переразгибания).

Если установлено наличие переломов других костей, обязательна их фиксация подручными или стандартными материалами (шинами, досками). Вместе с этим, медики проводят инфузионную терапию и вводят препараты, стабилизирующие сердечную деятельность.

Клинические проявления повреждения головного мозга при ОЧМТ характеризуются неврологической симптоматикой при ушибе головного мозга.

Классификация ЗЧМТ

По типам травмы черепа разделяют на:

  • Изолированные.
  • Сочетанные (с повреждением других органов).
  • Комбинированные (когда на организм воздействуют другие негативные факторы).
Классификация ЗЧМТ

По видам повреждения тканей мозга различают:

  • Сдавление мозга. Бывает нарастающего и ненарастающего типа, происходит из-за больших образований, значительно уменьшающих внутричерепное пространство. При переломах костей свода черепа происходит сдавливание мозга осколками, отломками костных тканей и другими чужеродными телами, что называют ненарастающим сдавливанием. К нарастающему типу относятся любые гематомы: подоболочечные, внутрижелудочковые, эпидуральные. У таких больных наряду с образовавшимися гематомами практически сразу после травмирования отмечают клинические проявления первичного повреждения мозговых структур.
  • Ушиб головного мозга. Травмируются мозговые структуры, и образуется некротический очаг нервных волокон.
  • Сотрясение. Возникает при воздействии небольшого травматизирующего импульса. Большая часть пострадавших с ЧМТ сталкиваются с данной проблемой. Характеризуется патология кратковременным обмороком после удара. Зачастую пациенты жалуются на ощущение, предшествующее рвоте, реже – ее эпизоды: кружение головы, вялость, болезненность при вращении глазных яблок.

Самая безобидная, но не менее серьезная, требующая лечебных мероприятий, закрытая черепно мозговая травма – это (СГМ) сотрясение головного мозга с растягиванием нервных окончаний без возникновения сосудистых расстройств и проявления ярко выраженных изменений в структуре мозга.

Классификация ОЧМТ

Виды ОЧМТ (классификация разработана Н. Н. Петровым):

  1. Повреждение мягких тканей головы. В этом случае рассматриваются травмы с открытыми повреждениями кожи, мышечного слоя и апоневроза.
  2. Непроникающие открытые черепно-мозговые травмы. К этой группе относятся травмы с повреждением мышечного слоя и костей черепа, но структуры мозга должны оставаться целостными.
  3. Проникающие черепно-мозговые травмы. Повреждения характеризуются нарушением целостности структурных образований головного мозга.

Выделяют пять периодов в течение патологического процесса:

Классификация ОЧМТ
  1. Начальный или острый период – время от момента ранения до трех суток. Он характеризуется кровотечением, развитием воспаления и некроза в поврежденных тканях.
  2. Период ранних осложнений длится около 30 дней. Наблюдаются серозные и гнойные выделения из раны, структурные изменения тканей мозга. Нередки случаи развития тяжелых воспалений мозговых оболочек.
  3. Ликвидация ранних осложнений, ограничение развития инфекции. Этап продолжается около 4 месяцев. Инфекционный очаг ограничивается и ликвидируется, происходит регенерация и заживление тканей.
  4. Поздние осложнения – это длительная стадия, она может протекать около трех лет. Происходит окончательное заживление раны, могут выявляться поздние последствия.
  5. Отдаленные последствия. Они возникают через 24 – 36 месяцев после получения травмы.

По степени тяжести все травмы головы бывают:

  1. Легкой степени – незначительные открытые травмы с сохранением целостности черепной коробки и головного мозга.
  2. Средней степени тяжести – нарушение целостности мягких тканей и костей черепа с минимальными осложнениями.
  3. Тяжелая травма – обнаруживается нарушение структурной целостности головного мозга с тяжелыми и/или множественными осложнениями. Подобное повреждение угрожает жизни пациента.