Как проводятся санация и дренирование брюшной полости

И вот какой бесценный совет по восстановлению больных суставов дал Профессор Пак:

Продольные лапаротомии

Срединная лапаротомия (laparotomia mediana) проводят по белой линии живота в направлении от мечевидного отростка к лобковому симфизу. В за­висимости от локализации разреза относительно пупка различают верхнюю, среднюю и нижнюю лапаротомию. При средней лапаротомии пупок необходимо обходить слева, чтобы предотвратить ранение круглой связки печени, направляющейся к висцеральной поверхности печени справа от пупка и являющейся облитерированной пупочной веной. При срединном разрезе не повреждаются мышцы, крупные сосуды и нервы, при необходимости его можно продолжить кверху или вниз. Поскольку этот разрез обеспечивает хороший доступ к органам брюшной полости, его чаще других применяют в хирургии. Недостатком срединного разреза является несколько замедленное заживление вследствие слабого кровоснабжения белой линии живота.

Парамедианная лапаротомия проводят по внутреннему краю прямой мышцы живота, разрезая его влагалище. Мышцу отводят наружу и поэтапно рассекают другие слои передней стенки живота. В этом случае образуется прочный рубец, так как разрезы передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота не совпадают: их раз­деляет неповрежденная мышца.

Трансректальная лапаротомия проводят через прямую мышцу живота. Рассекают пе­реднюю стенку влагалища указанной мышцы, разъединяют по ходу волокон, после чего рассекают заднюю стенку. Разъединение волокон прямой мышцы живота мо­жет сопровождаться кровотечением, но хорошее кровоснабжение последней спо­собствует быстрому заживлению. Этот доступ используют главным образом для на­ложения свищей. Отверстие свища располагают внутри прямой мышцы живота, за счет тонуса которой предотвращается выход содержимого желудка наружу.

Параректальная лапаротомия (Леннандера) проводят по наружному краю прямой мыш­цы живота. После вскрытия передней стенки ее влагалища мыщцу отодвигают кнутри, рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Данный разрез иногда используют при аппендэктомии для уточнения диагноза, так как он может быть продолжен книзу для осмотра органов малого таза.

Памятка для пациента после операции

Есть ли необходимость пребывания в реанимации?

Очень часто пациенты спрашивают меня обязательно или нет быть в палате реанимации, многие даже настаивают на нахождении под интенсивным наблюдением.

В целом ответ можно дать такой: у пациентов с высоким риском послеоперационных осложнений со стороны сердца, легких, нервной системы пребывание в палате реанимации целесообразно.

У пациентов же, неотягощенных сопутствующими заболеваниями, в случае, когда общее обезболивание проходит спокойно, и пациент хорошо его переносит, пребывание в палате реанимации может занимать несколько часов.

Когда восстанавливается общее самочувствие?

На 2-е сутки после операции я рекомендую аккуратно присаживаться в постели и вставать. Если при этом кружится голова, то лучше оставаться в постели. Если же самочувствие позволяет, следует аккуратно двигаться. На второй день после операции можно самостоятельно посещать туалет, передвигаться по палате. На 3-4 сутки самочувствие восстанавливается практически полностью.

Насколько могут беспокоить боли после операции?

В состоянии покоя пациенты обычно отмечают неприятные ощущения. При движении может отмечаться боль. Она может быть резкой при резких движениях.

Как проводится обезболивание после операции?

В первые сутки после операции вводятся наркотические препараты каждые несколько часов. На 2-3 сутки я назначаю сильные обезболивающие средства, как правило, на вторую половину дня и вечер.

Можно ли использовать свои обезболивающие препараты?

Да, можно. Единственным исключением является аспирин. Если вы его принимали до операции, можно продолжить, если нет, то без моего назначения его принимать нельзя. Аспирин является препаратом, который вызывает повышенную кровоточивость, и это может привести к появлению гематом.

Обычно я рекомендую использовать такие обезболивающие средства как Кетанов, Солпадеин, Эффералган (парацетамол) по 1-2 таблетки в день.

Что можно есть после операции?

Каких-то ограничений в питании, обусловленных самих вмешательством, нет. Если у вас имеются хронические заболевания, такие как желчнокаменная болезнь и хронический холецистит, и вы соблюдали диету, то, конечно, ее надо продолжать соблюдать. Обязательно следует придерживаться диеты при наличии сахарного диабета. В данном случае, я считаю, никаких послаблений быть не должно.

Читайте также:  Симптомы и методы лечения перелома скуловой кости

Я рекомендую после операции обязательно пить достаточное количество жидкости. Нередко пациенты боятся пить воду или сок, опасаясь, что будет тошнить, поэтому я рекомендую делать это небольшими порциями.

После операции я рекомендую обратить внимание на гранатовый сок (3-4 и более стаканов в день), цитрусовые (апельсин, грейпфрут). В них содержатся важнейшие витамины, которые помогают восстановиться крови после операции.

Когда удаляют дренаж?

Дренаж удаляется на 3-4 день после операции. Дренаж Уновак может быть удален через 3-4 недели после операции.

Почему в ране скапливается жидкость?

Во время операции пересекаются лимфатические пути, в связи с чем лимфа попадает непосредственно в рану. Требуется время, чтобы постепенно ткани начали устранять жидкость самостоятельно, поэтому после операции могут выполняться пункции.

Что делать если жидкость скапливается после выписки?

Обычно я рекомендую обратиться к врачу или медсестре по месту жительства для выполнения пункции (рекомендации для них обычно находятся на обратной стороне выписки). Если данная процедура невыполнима или пациент может приехать на перевязки — я назначаю перевязки в нашем отделении.

Как обрабатывать рану после операции?

Специально обрабатывать рубец после выписки не надо. Для смягчения рубца или для устранения корочек можно использовать детский крем. Для уменьшения рубца можно использовать гель Контрактубекс.

Что такое фенестрация («дырка»)?

При обильном накоплении жидкости в ране (более 200 мл за сутки), наличии инфекции рекомендуется открытое дренирование — выполнение отверстия в коже подмышечной области. Накапливающаяся жидкость при этом эвакуируется наружу. В течение 3-4 недель необходимо соблюдать чистоту в подмышечной области, подкладывать чистую (необязательно стерильную) пеленку.

Дмитрий Андреевич Красножон, последняя редакция 29 июля 2014 года

Виды дренажей

В интраоперационном периоде пациентам проводится дренирование брюшной полости двумя способами:

  • физиологическим;
  • хирургическим.

Физиологический дренаж подразумевает применение слабительных средств и определение оптимального расположения пациента в постели, что обеспечивает естественное отведение жидкости. Используются препараты, усиливающие перистальтику кишечника. Это способствует быстрому всасыванию накопившейся жидкости. Если параллельно немного поднять нижнюю часть туловища, обеспечивается большая площадь усвоения веществ.

Физиологические методы дренирования эффективны, но на практике больше используются хирургические, которые подробно описаны в работах Генералова А. И. В данном случае применяются специальные трубки, обеспечивающие отток жидкости наружу. Функционирование дренажа возможно благодаря присутствию внутрибрюшного давления, которое существенно увеличивается, если человек занимает полусидячее положение.

Показания к релапаротомии у больных с внутрибрюшным кровотечением

Неожиданное возникновение внутрибрюшинной инфекции после первичной плановой лапаротомии является типичным примером показаний для вторичной ревизии брюшной полости. Два послеоперационных осложнения настоятельно требуют подобной ревизии: картина распространенного перитонита и внутрибрюшного абсцесса. Послеоперационная несостоятельность межкишечного анастомоза может проявляться возникновением наружного кишечного свища (без какой-либо внутрибрюшной контаминации) или перитонитом — генерализованным или локальным (т.е. абсцессом). «Протечка» анастомоза обычно наблюдается между 5—8-м днем после операции, но нередко возникает раньше или позднее.

Перитонит, осложняющий первичную лапаротомию, называется послеоперационным. Это один из наиболее тяжелых видов перитонита, сопровождающийся летальным исходом у 1/3—1/2 пациентов. Причин этого несколько.

Поздно установленный диагноз, поскольку абдоминальные симптомы перитонита (болезненность, напряжение) с самого начала маскируются ожидаемой подобной симтоматикой со стороны оперированного живота.

Возникновение этого осложнения встречается в послеоперационном периоде, когда пациент естественным образом находится в катаболической фазе обмена с естественно развившимся SIRS и в состоянии иммунодепрессии.

Существует несколько синдромных проявлений в ближайшие дни после операции.

Показания к релапаротомии у больных с внутрибрюшным кровотечением

Генерализованный перитонит. Клинические проявления со стороны живота выходят за рамки «нормального» послеоперационного состояния: сильные боли в животе, напряжение, выраженный парез кишечника, распространенный симптом отдачи (симптом Щеткина). Все это очень не характерно для ближайших дней после операции. Диагноз облегчается при наличии наружного кишечного свища, глубокой раневой инфекции или расхождения раны брюшной стенки.

Органная дисфункция (почечная недостаточность или «ателектаз»/«пневмония» — начинающийся респираторный дистресс-синдром). Нередко хирург ищет совета у своих коллег (нефролога, пульмонолога, инфекциониста или реаниматолога). Конечно, почечная недостаточность или пневмония может встречаться у больных после операции и вне всякой связи с внутрибрюшными осложнениями. Кроме того, внутрибрюшинная инфекция может с самого начала быть единственным источником функциональных нарушений и прогрессировать вплоть до полной полиорганной недостаточности. Важно, во-первых, установить связь между внутрибрюшинной инфекцией и органными нарушениями, а во-вторых, допустить возможность подобных осложнений у наблюдаемого вами пациента. Диагноз устанавливают на основании тщательного физикального исследования живота и, если необходимо, дополнительной КТ.

Читайте также:  Восстановление после операции на мениске

Пребывание в БИН. Вероятность внутрибрюшинной инфекции значительно возрастает при необходимости длительной легочной вентиляции или усилении полиорганной недостаточности у больных, оперированных по поводу обширных травм или тяжелой острой абдоминальной патологии. Врачи БИН обычно виновником всех бед считают живот, побуждая хирурга к релапаротомии, хотя у обездвиженного пациента, находящегося на ИВЛ, не представляется возможным достоверно оценить состояние брюшной полости. Иными словами, существует реальная дилемма в дифференциальной диагностике между возможным наличием очага инфекции в животе и продолжающимся SIRS при уже удаленном источнике инфекции. Вопреки мнению рентгенологов, КТ в этой ситуации приносит мало пользы. После любой лапаротомии отечные ткани и сместившиеся органы нарушают анатомические взаимоотношения, а образовавшиеся в брюшной полости пространства могут быть заполнены жидкостью, и ни один рентгенолог не скажет вам, что это за жидкость — кровь, серозный транссудат, кишечное содержимое или гной. Помимо этого, транспортировка больного в рентгеновский кабинет с аппаратами, поддерживающими его жизнеобеспечение, — далеко не безвредная процедура. Диагностический перитонеальный лаваж с целью макроскопической оценки характера внутрибрюшного скопления (кровь, гной, желчь, кал), определения запаха, и бактериального загрязнения (окраска по Граму и посев) может быть выполнен непосредственно у постели больного. Тем не менее трудное решение о релапаротомии должно обсуждаться консилиумом в составе хирургов, реаниматологов (которые по определению «наполовину» хирурги) и рентгенологов

источник

Активная дренажная система

Активные дренажные системы подразделяются на условно закрытые и закрытые. У активных условно закрытых, как и у пассивных открытых и условно закрытых имеются те же недостатки. Давление создается искусственно либо за счет «памяти формы», т.е. с помощью пластиковых или резиновых груш, гармошек, либо в больших стационарных системах, за счет разряжения воздуха, вакуума.

Закрытая активная система более совершенна. Вероятность обратного заброса жидкости исключается, так как в таком дренаже имеется невозвратный клапан. Риск инфекции тоже сводится к нулю, за счет опять же отсутствия обратного заброса и контакта с внешней средой (эвакуированная жидкость удаляется через сливной кран). Единственный недостаток, это отсутствие регулировки разряжения, как в стационарных условно закрытых системах.

Подготовка к операции

Для достижения наилучшего восстановления после резекции кишечника важно как можно лучше подготовить орган к операции. При экстренной операции подготовка ограничивается минимумом обследований, во всех остальных случаях она проводится в максимальном объеме.

Помимо консультаций различных специалистов, анализов крови, мочи, ЭКГ, пациенту предстоит очистить кишечник в целях профилактики инфекционных осложнений. С этой целью за день до операции пациент принимает слабительные препараты, ему проводится очистительная клизма, питание – жидкое, исключающее бобовые, свежие овощи и фрукты из-за обилия клетчатки, выпечку, алкоголь.

Для подготовки кишечника могут быть использованы специальные растворы (фортранс), которые больной выпивает в объеме нескольких литров накануне вмешательства. Последний прием пищи возможен не позднее 12 часов перед операцией, от воды следует отказаться с полуночи.

Перед резекцией кишечника назначаются антибактериальные препараты для редупреждения инфекционных осложнений. Лечащего врача обязательно нужно поставить в известность обо всех принимаемых лекарствах. Нестероидные противовоспалительные средства, антикоагулянты, аспирин могут спровоцировать кровотечение, поэтому перед операцией их отменяют.

Дренажи после операции при панкреатите

Дренаж на поджелудочной железе — это система мягких трубок из силикона, посредством которых происходит выделение патологической жидкости и гноя из послеоперационной зоны. Дренаж находится одним концом в ране, вторым – в емкости для сбора отходов.

Читайте также:  Кожа тела чешется после загара, как снять зуд после солнечного ожога

Дренирование — это хирургический метод лечения, поэтому назначается и проводится строго по показаниям. Установление дренажа после операции на поджелудочной железе является обязательным условием успешного послеоперационного периода.

Благодаря ему уменьшается скопление жидких выделений в месте операции. Длительные сроки поддержания дренирования требуют регулярного промывания дренажа антисептиками.

Благодаря такой манипуляции можно избежать развития инфицирования из-за длительного контакта через трубки внутренней среды с воздухом.

Поскольку дренирование, как и все инвазивные способы, не является полностью безопасным, существуют определенные показания к этой процедуре. Результатом прямого хирургического вмешательства на ПЖ является развитие послеоперационных осложнений, которые более чем в 50% случаев приводят к летальному исходу.

Если своевременно не удалось наладить процесс дренирования, в пищеварительном тракте образуются свищи, а вследствие неполного оттока жидкости, содержащей большое количество ферментов, в местах после операций развиваются кровотечения.

Своевременное дренирование — это профилактика смертельных осложнений: оно способствует раскрытию патологических очагов с гнойными затеками и их очищению.

Основная функция дренажа – удаление из раны гноя и экссудата.

Во время операции происходит повреждение тканей, а впоследствии – их асептическое воспаление (механизм его развития связан с разрушением клеток).

Сам воспалительный процесс сопровождается экссудацией – жидкая составная часть крови протекает в зону посттравматических нарушений. При панкреонекрозе развивается нагноение раневой поверхности.

Это вызывает еще большее накопление жидкости и образование гноя – из-за их наличия инфекция может распространяться в организме.

Киста — это отграниченное жидкостное образование, развивающееся в тканях любого паренхиматозного органа, включая поджелудочную железу. Она заполнена панкреатическим отделяемым и тканевым дендритом (разрушенной тканью), способными вызвать нагноение.

Выделяют истинные кисты (в основном, врожденные), и приобретенные в течение жизни — псевдокисты. Наиболее частой и распространенной причиной их образования являются травмы живота и воспалительный процесс – панкреатит (острый и хронический).

После ушиба киста возникает в 30—40%. При остром панкреатите осложнение в виде кисты развивается в 5—19% случаев, при хроническом — в 20—40%.

Даже после нескольких лет после оперативного вмешательства возможно возникновение кист в поджелудочной железе. Это псевдокисты, которые иногда называются ложными. Такое название связано со строением: внутренняя стенка образования не имеет слизистой оболочки. Ложная киста не имеет клинической значимости. В случае если появились какие-то жалобы (боли в животе, тошнота, рвота), ее удаляют.

Еще один метод лечения кисты — дренирование. Если наладить отток содержимого, через какое-то время киста спадается, а со временем — происходит регресс.

Если киста расположена благоприятно, то из нее отводится трубка, по которой жидкое содержимое кисты поступает в желудок. Манипуляция осуществляется путем проведения гастроскопии, брюшная полость не вскрывается. Длительность дренирования составляет 4—16 недель. За это время киста излечивается. Конкретные сроки, сколько будет стоять и когда можно снимать дренаж, устанавливает врач.

В случае расположения кисты вдали от желудка, или же если в нее поступает жидкость из одного общего протока поджелудочной, необходимо наладить постоянный процесс дренирования.

Наличие кисты в тканях поджелудочной железы является показанием для проведения оперативного лечения. Эта манипуляция производится:

Симптомы, сопровождающие кисту ПЖ:

Осложнения, возникшие из-за быстрого прогрессивного роста кисты:

Кисты большого размера, нуждающиеся в дренировании:

В зависимости от целей, для которых устанавливается дренаж, места его локализации могут быть разными. Широко применяется слепое дренирование для оттока из сальниковой сумки. Для этих целей трубки устанавливают через разрезы в левом и правом подреберьях. Иногда используется другая разновидность: дренаж проводится через область поясницы.

Чтобы не пропустить осложнения, осуществляется контроль за отделяемым с помощью установленного дренажа. При усилившемся выделении гноя меняется доза или сам антибиотик. Полости, куда подведен дренаж также промываются через дренажную систему растворами антибиотиков или анестетиков.

За 8 часов до проведения процедуры необходим полный отказ от еды.

Процедура установления дренажей проводится поэтапно.