Метастатические опухоли перикарда (клинические случаи)

Проникающие ранения грудной клетки наносятся холодным и огнестрельным оружием. Встречаются также производственные и бытовые открытые повреждения.

Проникающие ранения грудной клетки с открытым пневмотораксом

При открытом пневмотораксе устанавливается свободное сообщение полости плевры с атмосферой. Плевра и легкое являются обширной рецепторной зоной, раздражение которой при открытом пневмотораксе приводит рефлекторно к нарушениям дыхания, сердечной деятельности.

Открытый дает резкое уменьшение глубины дыхания — до 200 см3 вместо 550-600 см3, что зависит от спадения легкого, смещения органов средостения, которое не только оттесняется в здоровую сторону, но и перемещается при дыхании (баллотирование, или флотирование, средостения). При открытом пневмотораксе наступает парадоксальное дыхание.

Открытый пневмоторакс вносит существенные расстройства внешнего дыхания, изменяет гемодинамику, ведет к гипоксемии и служит источником рефлекторного раздражения важных для жизни центров головного мозга.

Проникающие ранения грудной клетки с открытым пневмотораксом являются наиболее тяжелыми повреждениями грудной клетки.

Многие ранения заканчиваются в очень короткий срок смертью. Те же раненые, которых успевают доставить в больницы, часто находятся в травматическом шоке.

При проникающих огнестрельных ранениях в 90% случаев бывает повреждено легкое и лишь в 10% ранящий снаряд проходит через запасное пространство плевры, минуя легочную ткань. Кроме того, у 79% раненых обнаруживаются повреждения ребер, реже бывают повреждения грудины, лопатки, ключицы.

Большинство раненых с открытым пневмотораксом даже при отсутствии тяжелых повреждений легкого погибает, если им не оказывается хирургическая помощь.

Такие раненые беспокойны, страдают от сильных болей, мучительного кашля и одышки. Пострадавший не находит себе места от чувства стеснения в груди и тяжелого удушья, которые усиливаются при малейших физических напряжениях.

При осмотре такого раненого обращает внимание бледность, холодный пот, синюшность. Дыхание учащено и иногда достигает 40 дыхательных движений в минуту. В большинстве случаев пульс слабого наполнения. Кровяное давление понижено.

Через рану в грудную полость проходит воздух. При кашле из раны иногда выталкивается кровь с пузырьками. При дефектах грудной стенки удается увидеть париетальную плевру или край легкого. Однако при узких ранах грудной клетки наличие открытого пневмоторакса нередко с трудом выявляется при наружном осмотре.

Клиническое течение проникающих ранений грудной клетки с пневмотораксом тяжелое. При отказе или даже несвоевременной хирургической обработке раны, запоздалом закрытии ее швами неизбежно развивается гнойный плеврит, омрачающий прогноз.

Виды и симптомы перикардитов

Экссудативный перикардит (выпотной перикардит)

Воспаление перикарда сопровождается накоплением жидкости (экссудата) внутри сердечной сумки. В норме этой жидкости должно быть 15-50 мл, а при выпотном перикардите может скопиться 500 мл и более.

Чем больше выпот в полости перикарда, тем сильнее сдавливается и теряет работоспособность сердце, вплоть до полной остановки кровообращения. При худшем варианте развития болезни велика вероятность смерти пациента.

Симптомы экссудативного перикардита: одышка, акроцианоз, боли в груди, тахикардия, набухание шейных вен, пониженное АД.

Острый перикардит

Острый перикардит развивается на фоне инфекционного поражения, а еще может быть осложнением таких недугов, как сепсис, туберкулез, ревматизм и др. Воспалительный процесс охватывает наружный и внутренний листки перикарда. Начальные стадии заболевания обычно проходят без дополнительного выделения экссудата (сухой перикардит), но в дальнейшем приводят к экссудативной форме.

Симптомы острого перикардита: повышение температуры, боли в области сердца.

Если острый перикардит не начать своевременно лечить, процесс может перейти в хроническую форму, для которой характерны утолщение листков перикарда и в дальнейшем их слипание («склеивание»).

Констриктивный перикардит

Данная форма заболевания обычно возникает как осложнение острого перикардита, экссудативного перикардита. Нередко развивается на фоне болезней крови или почек, туберкулеза, ревматизма или травм.

Читайте также:  Лечение компрессионного перелома поясничного отдела позвоночника

При констриктивном перикардите (его еще называют сдавливающим, слипчивым) два листка сердечной сумки склеиваются между собой. Это приводит к нарушению нормальной работы сердца. Иногда в утолщенном перикарде начинают скапливаться кристаллы кальция, происходит известкование (явление, известное как «панцирное сердце»).

Симптомы констриктивного перикардита: недуг длительное время может протекать без болей. У больного отмечаются набухшие вены на шее, снижено АД, имеются признаки сердечной недостаточности (отеки ног, асцит).

Травматический перикардит

Данная форма перикардита возникает при различных повреждениях грудной клетки в области сердца (огнестрельное или ножевое ранение, тупая травма и др.).

Симптомы травматического перикардита: различные боли в области сердца, возможно одышка.

Гнойный перикардит

Острый гнойный перикардит может быть осложнением кардиохирургических операций, а также травматического перикардита. Но наиболее частыми причинами являются инфекции, вызванные, прежде всего, золотистым стафилококком.

При гнойной форме болезни в полости сердечной сумки быстро скапливается гнойный экссудат.

Симптомы гнойного перикардита: явные признаки интоксикации, озноб, лихорадка, одышка, боли в области сердца.

Неспецифический перикардит

Этот вид перикардита обычно развивается на фоне аллергического или инфекционного процесса в организме и протекает в сухой форме. Его рецидивы зачастую происходят одновременно с инфекционными заболеваниями (ОРВИ, ОРЗ). Во время ремиссии никак себя не проявляет.

Симптомы перикардита неспецифической формы: повышение температуры, боли в области сердца, через стетоскоп слышны шумы трения перикарда.

Фибринозный перикардит

Данный вид заболевания чаще возникает у детей и подростков (обычно на фоне ревматизма). Фибринозный перикардит (или сухой перикардит) характеризуется тем, что жидкость из сердечной сумки пропадает полностью. Без необходимой смазки миокард при сокращениях постоянно касается стенки сердечной сумки, что затрудняет сердечную работу.

Симптомы фибринозного перикардита: сильные боли колющего, ноющего или давящего характера в области сердца.

Как мы видим, несмотря на разнообразие клинических форм, имеются общие симптомы перикардита: локализация боли в области сердца, одышка.

При появлении этих симптомов следует срочно обратиться к кардиологу.

1

рентгенография при перикардите

2

Рентген при перекардите

3

УЗИ сердца при перикардите

Следующая глава – сердечная недостаточность?

Так озаглавлен комментарий от издателя — «СOVID-19 и сердце: следующая глава — сердечная недостаточность?»

В этом номере журнала JAMA Cardiology Linder соавторы сообщают о результатах 39 аутопсий пациентов с КОВИЗ-19, у которых пневмония стала причиной смерти в 35 случаях. В то время как гистопатологические данные не удовлетворяли критериям, наблюдаемым при остром миокардите, были данные о наличии вируса в сердце у 24 из 39 пациентов. Кроме того, были замечены признаки активной репликации вируса. По данным гибридизации in situ локализацией вирусной инфекции были интерстициальные клетки или макрофаги, инфильтрировавшие миокард, более вероятно, чем непосредственно миокардиоциты. С помощью панели 6 провоспалительных генов авторам удалось показать их повышенную активность в тканях сердца с признаками вирусной инфекции, по сравнению с тканями сердца без коронавирусной инфекции. Эти находки дают интересные доказательства того, что COVID-19 связан по крайней мере с каким-то компонентом миокардиального повреждения, возможно, в результате, вирусной инфекции сердца.

Находки Puntmann и соавторов также информативные. 100 выздоравливающих пациентов, 67 из которых амбулаторные. В среднем через 71 день после постановки диагноза у 78 человек на МРТ было обнаружено вовлечение сердца, у 76 определялся тропонин в крови, а у 60 были признаки активного миокардиального воспаления согласно отклонениям в нативных Т1 и Т2. По сравнению с контролями со сходным профилем предшествующих состояний, ФВ ЛЖ была ниже, а объемные характеристики выше, у 32% было позднее контрастирование гадолинием, у 22 с вовлечением перикарда.

Остаются важные вопросы после исследования о возможной систематической ошибке при выборе пациентов и обобщаемости этих данных (то есть, воспроизведутся ли они в более крупных когортах), и кроме того, возможно еще не все пациенты выздоровели на момент исследования, однако оставлять без внимания эти наблюдения нельзя, пишет издатель.

Через месяцы после диагноза существуют возможности остаточной дисфункции ЛЖ и продолжающегося воспаления, каждая из которых может служить достаточным основанием для возникновения сердечной недостаточности и других сердечно-сосудистых осложнений. Более того, нельзя закрывать глаза на другие важные клинические патофизиологические наблюдения, включая клиническое синдромы, соответствующие острому миокардиту, каскаду иммунологических ответов, протромботическому окружению с образованием микрососудистых тромбов и/или миокардиальное повреждение из-за дисбаланса между потребностью и доставкой. В сочетании с находками Linder и соавторов на аутопсиях, можно предположить, что кардиомиопатия и сердечная недостаточность, связанные с COVID-19, потенциально могут быть естественным течением заболевания.

Не хотелось бы порождать дополнительную тревогу, но направить других исследователей на тщательную оценку существующих и проспективный сбор новых данных в других популяциях чтобы подтвердить или опровергнуть эти открытия. Издатель пишет, что очень надеется, что эти находки отражают только эти конкретные когорты пациентов. Тем не менее, если этот высокий риск подтвердится, тогда вероятно будет рост новых случаев сердечной недостаточности и других хронических сердечно-сосудистых проблем. Необходимо дальше изучать, чтобы быть готовыми к следующему этапу ковидного кризиса.

Портал Medscape также осветивший эти статьи в своем материале, приводит цитаты доктора В Bozkurt о том, что эти находки в сочетании с предыдущими данными предполагают, что у некоторых пациентов, недавно перенесших COVID-19 может продолжаться миокардиальное воспаление, которое потенциально может стать подострым или даже хроническим, и у части неполностью обратимым. У некоторых пациентов, перенесших острую стадию заболевания, может оставаться хроническое воспаление, что, вероятно, повышает риск развития сердечной недостаточности. Возможно, у этих пациентов будет ухудшение функции сердца в будущем, и восстановление займет больше времени, чем после обычного ОРВИ. «У них также может быть повышен риск внезапной смерти, поскольку воспаление иногда инициирует возникновение желудочковых аритмий и внезапной смерти, особенно при стрессированном миокарде, так что состязательные виды спорта у этих пациентов несут потенциальный риск», — добавляет она.

МРТ сердца позволит «обыграть» COVID-19 и активно развивать эффективные кардиопротективные стратегии. Кроме того этот анализ указывает на некоторые другие способы скрининга поражения сердца у пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Диагностические стратегии могут включать измерение тропонинов не только при поступлении, но и при выписке, а также возможно и у амбулаторных пациентов, добавляет доктор Bozkurt. Скрининг кардиальных биомаркеров и маркеров воспаления вероятно станет важной составляющей ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией, особенно с субклиническим риском и течением.

Симптомы

Что у человека случилось открытое ранение, сигналят такие признаки:

  • Тампонада сердца – это протекание крови из внутренних полостей в перикард. Это явление приводит орган в стеснённое состояние и несёт угрозу для жизни травмированного человека. То, что развивается тампонада можно определить по таким симптомам:
    • появляется синеватый оттенок кожных покровов:
      • на ушах,
      • на кончике носа,
      • на поверхности губ;
    • происходит набухание вен на шее,
    • кожа в остальных местах, кроме тех, что стали синюшными, приобретает бледность;
    • изменяется ритм биения сердца и частота сокращений,
    • наблюдается падение артериального давления.
  • Видимая рана в районе грудной клетки. Ранение локализовано в зоне, соответствующей примерной проекции расположения сердца.
  • Кровотечение из раны может быть очень значительным.

Лечение

Все пострадавшие с ранениями сердца подлежат экстренной госпитализации в операционную. При тампонаде сердца может проводиться срочный перикардиоцентез, который выполняется под местной анестезией.

Обычно из-за нехватки времени перед вмешательствами по устранению ранений сердца этап предоперационной подготовки и реанимации пострадавшего от последствий шока и нарушений кровообращения проводится очень быстро и может продолжаться даже после начала выполнения операции. Для оказания такой помощи используются противошоковые и симптоматические средства, направленные на восполнение кровопотери и поддержание дыхательной и сердечной деятельности.

Читайте также:  Боль в плечевом суставе правой руки при отведении назад

Операции на сердце выполняются под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов. Хирург проводит переднебоковую торакотомию слева по IV-V межреберью. Далее для большего операционного доступа рана расширяется при помощи пересечения хрящей ребер или полным пересечением грудины.

После выполнения перикардиотомии хирург удаляет кровь и ее сгустки. На рану сердца через всю толщу миокарда накладываются П-образные швы и осторожно завязываются для профилактики прорезывания. После этого врач проводит тщательную ревизию задних отделов сердца для исключения сквозного ранения. При выявлении повреждений крупных сосудов на них накладываются боковые швы при помощи атравматической иглы.

Кроме этого, до операции и во время вмешательства выполняется внутриартериальное вливание крови. После устранения тампонады и ушивания раны сердца оно заменяется на струйное внутривенное переливание крови. Такая тактика восполнения кровопотери объясняется тем, что до устранения этих последствий травмы введение крови в вену способно вызывать перегрузку сердца.

После операции больной обеспечивается достаточным обезболиванием. Ему проводят окончательные мероприятия по восполнению утраченной крови, назначается оксигенотерапия, курс антибиотикотерапии и прием препаратов для поддержания сердечной деятельности. Кроме этого, пристальное внимание уделяется своевременному удалению воздуха и сгустков крови из дренированной плевральной полости.

Решение вопроса о постепенном расширении активности больного решается хирургом в зависимости от размеров и расположения раны, данных о гемодинамике и ЭКГ. Вставать с постели обычно разрешается на 8-10 или 20-25 сутки после выполненной операции.

Открытые травмы сердца всегда являются крайне опасными. Исход таких ран зависит не только от тяжести поражения миокарда и скорости наступления тампонады сердца, но и от быстроты оказания неотложной доврачебной и врачебной помощи.

Опухоли сердца

  • Клиническая картина
  • Диагностика
  • Лечение

Опухолевые заболевания сердца встречаются очень редко. Однако, отмечено увеличение числа пациентов как с доброкачественными опухолями сердца, прежде всего миксомами, так и злокачественными опухолями.

Среди злокачественных опухолей сердца различают первичные и метастатические поражения.

Доброкачественные опухоли в 50% случаев представлены миксомами, реже диагностируются фибромы, рабдомиомы, липомы, папиллярные фиброэластомы, опухоли из клеток Пуркинье, гемангиомы.

Среди первичных злокачественных опухолей преобладают ангиосаркомы, фибросаркомы, рабдомиосаркомы, реже встречаются злокачественные фиброзные гистиоцитомы, лейомиосаркомы, липосаркомы, злокачественные миксомы.

Метастатические поражения диагностируются в 20-40 раз чаще, чем саркомы. Чаще всего метастазы в сердце отмечаются у больных раком легкого, лимфомами, лейкозом, раком молочной железы, меланомой, реже – у пациентов с раком желудка, почки и других органов.

Большинство опухолей перикарда (околосердечной сумки) носят злокачественный характер и представлено мезотелиомой, ангиосаркомой и тератобластомой.

Клиническая картина

Бессимптомное течение опухолей сердца наблюдается более чем у 10% больных, чаще всего при метастатическом поражении. В отдельных случаях может наступить внезапная смерть.

Опухоли сердца

Клиническая симптоматика заболевания разнообразна и неспецифична и может быть похожа на проявления других заболеваний сердца. Чаще всего отмечается нарастающая сердечная недостаточность и одышка, аритмии и тромбоэмболии.

Некоторые нарушения функции сердца зависят от месторасположения в нем опухоли. Так, при локализации опухоли в левом предсердии могут появиться симптомы, связанные с повышением давления в системе легочных вен, а при расположении опухолевого очага в правом предсердии – кардиомегалия (увеличение размеров сердца), одышка, эмболия легочной артерии.

Опухоли эндокарда (внутренней оболочки сердца) могут сопровождаться клинической картиной стеноза (сужения) или недостаточности клапанов.

Опухоли перикарда способны вызвать тампонаду или сдавление сердца. При этом у больных отмечают тахикардию, приглушение тонов, набухание яремных вен и пр.

Частыми проявлениями опухоли сердца являются: тромбоэмболия легочной артерии, фибрилляции (подергивание), трепетание предсердий и атрио-вентрикулярный (предсердно-желудочковый) блок.

Клинические симптомы тромбоэмболии зависят от локализации тромбов.

Боли в области сердца могут быть вызваны некрозом сердечной мышцы в результате опухолевого процесса, а также эмболией коронарных артерий.

При злокачественных опухолях сердца отмечается быстрое ухудшение состояния больного.