Перелом бедренной кости: виды, симптомы, тактика лечения

Для сокращения сроков заживления переломов бедра (и не только) применяется скелетное вытяжение. Это давно известный метод лечения, цель использования которого — аккуратно сопоставить концы поврежденной кости. Несмотря на высокую степень эффективности, способ имеет ряд недостатков и противопоказаний. Все возможные ограничения учитываются врачом на основании результатов осмотра и диагностики.

Причины возникновения

Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости может возникать по причине падения на бок, удара в область вертела, либо скручивания ноги. Помимо этого, есть некоторые факторы, предрасполагающие к возникновению чрезвертельных переломов:

  • нехватка в организме кальция;
  • неполноценное питание и употребление вредных продуктов;
  • период беременности;
  • туберкулез кости;
  • онкологические заболевания;
  • наличие остеопороза или остеомиелита;
  • дегенеративные изменения в организме пожилого человека.
Причины возникновения

Патологические переломы встречаются чаще, чем повреждения травматического характера.

Применение скелетного вытяжения показано при:

  • переломах диафизов длинных трубчатых костей со смещением отломков;
  • переломах анатомической и хирургической шеек плечевой кости со смещением костных фрагментов, не устраненных одномоментной репозицией;
  • не вправленных ручным способом надмыщелковых передомах плеча;
  • варусных переломах проксимального конца бедренной кости (шейки, чрезвертельные, межвертельные и подвертельные переломы бедра);
  • при Т- и V-образных переломах мыщелков бедра и большеберцовой кости со смещением отломков;
  • переломах лодыжек голени в сочетании с подвывихом или вывихом стопы, не устраненных одномоментным вправлением;
  • переломах и переломо-вывихах тазового кольца со смещением в краниальном направлении;
  • переломах и переломо-вывихах шейного отдела позвоночника, осложненных парезами и параличами конечностей;
  • несвежих и застарелых травматических вывихах бедра;
  • высоких (подвздошных) врожденных вывихах бедра;
  • вывихах бедра, осложненных переломом крыши или заднего края вертлужной впадины;
  • центральных вывихах бедра;
  • неправильно сросшихся переломах бедренной кости со значительным смещением отломков по длине, когда во время оперативного вмешательства имеется угроза перерастяжения сосудисто-нервного пучка.

Скелетное вытяжение не накладывают пострадавшим, находящимся в состоянии травматического психоза, больным с психическими заболеваниями, детям до 4 лет.

Показания

При переломе бедра скелетная вытяжка назначается очень часто. В зависимости от места повреждения костных структур несколько различается техника проведения. Показаниями к данному виду лечения являются следующие виды переломов:

  • Вертельный. В данном случае груз подвешивается за спицу, проведенную через мыщелки бедра или же бугристость большеберцовой кости.
  • Шеечный. При переломе шейки бедра скелетное вытяжение назначается редко. Если врач решит, что данный метод лечения наиболее эффективен и уместен, груз подвешивается через мыщелки бедренной кости.
  • Показания
  • Перелом диафиза. В подобных ситуациях метод может рассматриваться в качестве основного или вспомогательного. Подвешивание груза осуществляется через бугристость большеберцовой кости. Положение нижней конечности при вытяжке напрямую зависит от места перелома (верхняя треть — отведение, средняя — нога должна быть прямой, нижняя — конечность сгибают в колене под прямым углом и подкладывают валик).
  • В зоне мыщелков. Скелетное вытяжение при переломе бедра на этом участке назначается лишь в единичных случаях. Основным способом лечения данной травмы является хирургическое вмешательство.
  • Для того чтобы оценить целесообразность назначения вытяжения при переломе бедра, врач должен учитывать несколько факторов. К ним относятся: возраст пациента, общее состояние его здоровья, место перелома, наличие осложнений (в том числе инфицирования раны при открытой травме).

    Остеосинтез при переломе диафиза бедра

    Смещение отломков при таком переломе происходит по длине кости. При этом велика вероятность повреждения икроножной мышцы. Если же слому был подвержен верхний (проксимальный) или нижний (дистальный) отдел, то длина отломков меньше, и они не так опасны. Но остеосинтез при таком переломе бедра все равно проводить целесообразно.

    Кстати! По статистике люди ломают именно диафиз бедра примерно в 18 случаев из 100 тысяч всех повреждений костей. 

    Клиническая картина перелома

    Резкая боль пронзает почти всю ногу, но локализуется в области бедра – это первый признак перелома диафиза. Также показательной является внешняя деформация. Если поврежден проксимальный отдел, нога будет выходить немного наружу, напоминая фасон штанов галифе. Если перелом в дистальном отделе, боль может отдавать в колено, а деформация будет смещена внутрь. Также наблюдается припухлость в области коленного сустава.

    Остеосинтез при переломе диафиза бедра

    Переломы диафиза с сильным смещением определяются по заметному укорочению поврежденной ноги. Для точной диагностики проводится рентгенограмма, чаще в двух проекциях, чтобы получить более полную картину и спланировать дальнейшее лечение. В некоторых случаях остеосинтез не требуется, и тогда на ногу просто накладывается гипс. Предполагается, что кости срастутся самостоятельно, без фиксации.

    Читайте также:  Классификация, симптомы и лечение перелома плеча

    Скелетное вытяжение

    Иногда перед операцией необходимо провести скелетное вытяжение. Для этого пациента укладывают так, чтобы его нога была согнута в колене под углом 90 градусов. Это делается для расслабления икроножной мышцы и предотвращения ее повреждения отломком. Если такого риска нет, то нога лежит горизонтально.

    Вытяжение может длиться от 1 до 2 месяцев. Все это время под отломком находится валик, который позволяет уменьшить болезненные ощущения и не повредить кость еще больше.

    Как проводится остеосинтез

    Интрамедуллярный остеосинтез при закрытом переломе диафиза бедра проводят под общим наркозом на ортопедическом столе, чтобы обеспечить особое положение больного. Разрез осуществляется в зоне большого вертела, и он продольный и широкий. Ткани фиксируются расширителем для полного доступа к сломанному участку.

    Остеосинтез проводится под рентгенологическим контролем, потому что одной проекции для оперирования мало. На обнажившейся внутренней стороне большого вертела делают канал, в который через проводник забивают гвоздь Кюнчера.

    Остеосинтез при переломе диафиза бедра

    Это полый стержень с листом клевера в поперечном сечении и продольной прорезью, которая позволяет вводить его безопасно. Длина гвоздя Кюнчера выбирается индивидуально в зависимости от характера перелома. В стержень вводится штифт, который и удерживает кости, прочно фиксируя их.

    Кстати! Удаление всех конструкций производится не раньше чем через год после остеосинтеза. Пожилым людям их, как правило, сохраняют, потому что им не рекомендованы излишние хирургические вмешательства.

    Это только один из вариантов остеосинтеза при закрытом переломе диафиза бедренной кости. В зависимости от модификации перелома операция может проходить иначе: с другим типом разреза и его локализацией (передненаружный, задненаружный), с использованием иных видов фиксирующих конструкций (например, пластины) и т.д.

    Cкелетное вытяжение – техника проведения, показания и противопоказания

    При терапии тяжелых переломов, травм шейного отдела позвоночника, отеков мышечной ткани часто применяется метод скелетного вытяжения. Он подразумевает фиксирование костей с использованием шины, спиц и грузов. В результате область иммобилизуется, мышцы расслабляются, а кости срастаются. Скелетное вытяжение позволяет сократить длительность лечения и реабилитации.

    В ходе лечения врач может наблюдать за процессом сращивания костной ткани и при необходимости корректировать конструкцию. Срок наложения – более 1,5 месяцев. Не назначают скелетное вытяжение детям, а также людям в пожилом возрасте.

    Противопоказанием является воспалительный процесс в области повреждения. Существует метод скелетного вытяжения А.В. Каплана.

    Он характеризуется тем, что костные отломки соединяются и фиксируются с использованием параллельных и перекрестных спиц.

    Показания и противопоказания

    Скелетное вытяжение используется при:

    • винтообразных, оскольчатых, сложных открытых и закрытых переломах конечностей,
    • травмах со смещением костной ткани по вертикальному и (или) диагональному направлению,
    • травмах тазобедренной кости, а также костей голени, бедра, плеча,
    • травмах шейного отдела позвоночника,
    • ломанной пяточной кости скелета,
    • при невозможности или нецелесообразности применения иных методик  репозиции и фиксирования обломков кости,
    • послеоперационном периоде реабилитации,
    • сильном отеке травмированной мышечной ткани.

    Процедура скелетного вытяжения не применяется в случае наличия воспаления поврежденной кости и в месте выхода спицы. Не рекомендуется использование этой техники для маленьких пациентов и людей пожилого возраста. Кроме того, метод не применяется для лиц в состоянии опьянения разного вида, учитывая опасность жизни и здоровья.

    Преимущества и недостатки

    Преимуществами применения этой техники являются:

    • сокращение периода посттравматической реабилитации пациента,
    • возможность постоянного наблюдения и корректирования процесса сращивания костной ткани путем применения разновесовой нагрузки, дополнительных грузов и т.д.,
    • отсутствие возможности повторного смещения обломков кости,
    • возможность с ранних периодов восстановления проводить физиотерапию и электролечение, а также использовать ЛФК,
    • практически отсутствуют противопоказания для использования этой методики,
    • возраст пациентов от 5 лет.

    Среди недостатков необходимо назвать следующие:

    Cкелетное вытяжение – техника проведения, показания и противопоказания
    • вероятность возникновения инфицирования костной ткани во время установки инструментов для скелетного вытяжения в период лечения,
    • необходимость постоянной антисептической обработки мест выхода спиц через кожный покров специальными салфетками (путем наложения антисептических повязок),
    • длительный курс лечения (более 6 недель).

    Расположение поврежденной конечности, величина и вес применяемой нагрузки и продолжительность терапии будет зависеть от характера перелома, наличия осложнений.

    Способ Каплана

    Способ А.В. Каплана является механизмом остеосинтеза с использованием тонкого металлического штифта с искусственным сужением костномозгового углубления в месте травмирования кости.

    Он представляет собой способ закрепления поврежденных костных отломков с помощью перекрестных или параллельных спиц.

    Используется при наличии подвижных  костных отломков в кости лодыжек и большеберцовой кости.

    Скелетное вытяжение по Каплану при переломе лодыжки применяется через вытяжение за три точки. Первую спицу фиксируют через пяточную кость, вторую — через передний край дистального отдела большеберцовой кости чуть выше голеностопного сустава.

    Поврежденную конечность  укладывают на шину Белера. Для вытяжения используется груз в 6-7 кг, с одновременным вытяжением вверх с помощью нагрузки в 3-4 кг, надеваемой на специальные крючки.

    Читайте также:  Разрыв сухожилия на пальце руки и его лечение

    Для нагрузки книзу к спице большеберцовой кости вешаются грузы в 3-4 кг.

    С целью контроля за положением поврежденной конечности и правильности установки механизма через пару дней делают рентген в двух проекциях. Постепенно по мере сращивания костной ткани груз  уменьшают. Через месяц нагрузку убирают, на травмированную конечность накладывается гипсовая повязка. Полностью гипс снимают через 2,5-3 месяца.

    Для полной реабилитации назначается лечебный массаж, ванны, бинтование эластичным бинтом, физиопроцедуры и ЛФК.

    Техника проведения

    Процедура вытяжения схожа с хирургическим вмешательством. Проводят ее в операционной, в стерильных условиях. Обезболивают конечность, используя однопроцентный раствор новокаина, по 10-15 мл с каждой стороны (сначала кожу и мягкую ткань, потом надкостницу).

    Ногу фиксируют и вводят спицы в намеченные хирургом места (манипуляцию совершают с помощью дрели), которые проводят через кость.

    Места выхода выделяют стерильными салфетками или накладывают повязку. По окончании процедуры закрепляют скобы, прикрепляют грузы и натягивают конечность.

    Симптомы вывиха бедра и способы вправления сустава

    Места крепления спиц

    Если сломаны кости ноги, спицы проводятся через строго намеченные травматологом участки проведения:

    • надмыщелки или бугристость на большеберцовой кости (если поврежден таз или бедренная кость);
    • надлодыжечную область, ее среднюю часть (скелетное вытяжение при переломе голени, при нарушении анатомической целостности в костях голени);
    • пяточный отдел (скелетное вытяжение за пяточную кость – случай, когда сломаны кости в области голеностопного сустава).

    Определение веса груза

    Масса отягощения для натяжного вытяжения устанавливается врачом на основании показаний рентгенограммы (не позднее вторых суток с начала лечения).

    Ее рассчитывают, исходя из веса больного:

    • 15% при переломе бедренной кости;
    • 10% , когда повреждена голень;

    Если же сломан таз, то масса груза должна быть больше (на 2 или 3 килограмма). Одновременное подвешивание всей тяжести недопустимо (это может повлечь за собой стойкое сокращение мышц). Сначала используют одну третью его часть или половину, затем увеличивают вес (на 1 кг через каждый час).

    Тяжесть применяемого груза зависит от:

    • уровня смещения отломков (по длине);
    • срока давности травмы (застарелый перелом);
    • общего состояния здоровья больного, его возраста, развитости мышечной массы.

    Положение поврежденной конечности

    Чтобы достигнуть максимально возможной расслабленности мускулатуры и зафиксировать ногу в оптимальном для скорейшего выздоровления положении, на нее накладывают шину Белера (двойной экстензионный аппарат). Она представляет собой раму, обтягиваемую бинтами, которые хорошо прилегают ко всем изгибам ноги, и имеющую четыре блока для вытяжения за различные участки конечности (видоизмененный аппарат Брауна).

    Сроки лечения

    При переломе бедра период вытяжения имеет длительность в полтора или два месяца (в зависимости от степени тяжести повреждения и наличия попутных заболеваний). В это время пациенту прописан строгий постельный режим.

    Основным клиническим симптомом, подтверждающим срастание перелома, является исчезновение подвижности отломков.

    Чтобы убедиться в эффективности процедуры и окончании срока вытяжения, нужно провести повторное рентгенологическое обследование. Только после подтверждения положительной динамики к больному можно применять фиксационный способ лечения (использование гипса с целью придания поврежденной конечности состояния покоя).

    Эффективные мази при растяжении мышц и связок ноги

    При проведении процедуры вытяжения следует помнить обязательные правила:

    • ножной конец кровати приподнимается в зависимости от тяжести груза (чем он значительнее, тем больше угол поднятия. Если больной смещается к ножному концу, значит, кровать недостаточно поднята, если к головному – наоборот, слишком сильно);
    • при правильном положении ягодицы пострадавшего не касаются постели;
    • вектор силы натяжения направлен на центральный отломок кости.

    Показания к назначению

    Скелетное вытяжение показано больным с:

    • переломом бедра;
    • латеральным поражением шейки бедренной кости;
    • Т и U образным поражением большеберцовой кости;
    • диафизарным переломом костей голени, лодыжек;
    • вывихом шейных позвонков;
    • поражением плечевой кости;
    • вправлением старых вывихов тазобедренного сустава.
    Показания к назначению

    Также скелетное вытягивание нередко используют при подготовке к операции или после хирургического вмешательства пациентам с:

    • медиальным переломом шейки бедра;
    • врожденным вывихом бедра;
    • несросшимся переломом со смещением;
    • дефектами кости;
    • деформацией сегментарной остеотомии бедра;

    Процедура скелетного вытяжения должна проводиться только при соблюдении полной стерильности с учетом всех правил асептики и антисептики. Манипуляцию выполняют под местной анестезией, больному предварительно ее вводят на месте прокладывания спицы.

    Показания к назначению

    Бывают случаи, когда врач выбирает для лечения поломанной кости не скелетное вытяжение, а использование гипсовой повязки при поражениях кости без смещения. Лицам пожилого возраста, у которых образовался перелом вообще предпочтительнее лечиться оперативно — остеосинтезным путем.

    Применение скелетного вытяжения при переломах бедра, голени, плеча

    Скелетное вытяжение – это вариант скорейшего заживления различных переломов. Основная цель такого метода – аккуратная постановка острых концов сломанной кости на место с помощью разных тяжелых предметов и их временная фиксация в нужной анатомической позе до того момента, пока не закончится образование костной мозоли.

    Читайте также:  Дисплазия тазобедренных суставов у детей: как выявить и вылечить

    Правила лечения

    Чтобы выполнить правильное наложение скелетного вытяжения, обязательно нужно учесть:

    • Состояние здоровья пациента;
    • Возраст больного;
    • Место и степень перелома;
    • Присутствие каких-либо осложнений;
    • Степень нарушения покрова кожи и мышечных тканей при открытых переломах;
    • Количество вредных микроорганизмов в отрытой ране.

    Для того, чтобы на месте перелома образовалась правильная костная мозоль нужно:

    • Правильно разместить отломки костей;
    • Убрать поврежденные мягкие ткани из пространства между сломанными частями кости;
    • Обеспечить полную неподвижность сломанной кости и надлежащую обработку и уход за поврежденными мышечными тканями и кожей;
    • Не перегружать сломанную кость.

    Преимущества, недостатки и противопоказания

    Применение скелетного вытяжения при переломах бедра, голени, плеча

    Однако у скелетного вытяжения, как и любой другой процедуры, есть свои достоинства и недостатки.

    Положительные стороны процедуры скелетного вытяженияОтрицательные моменты вытяжения костей
    Пациент находится под постоянным контролем медицинского персонала При проведении данной процедуры увеличиваются риски возникновения гнойного инфицирования
    Невозможность повторного смещения частей сломанной кости больного Пациенту необходимо довольно долгий срок пребывать в положении лежа, чтобы отломки кости были правильно сопоставлены
    Представляет собой малоинвазивный способ лечения
    Сокращает период восстановления больного Представленная методика лечения переломов противопоказана пациентам некоторых возрастных категорий – детям и пожилым людям
    Качественный и функциональный метод реабилитации

    Существует ряд противопоказаний к использованию данного метода лечения:

    • Маленькие дети до 5 лет;
    • Присутствие каких-либо воспалительных процессов на месте перелома.

    Весь набор инструментов для скелетного вытяжения должен быть полностью стерилен, а установка элементов вытяжения должна происходить с четким соблюдением необходимых санитарных норм. Во время лечения доктор должен тщательно осматривать участок, откуда выходит металлическая спица и постоянно обрабатывать его специальными антисептическими средствами.

    Что касается алгоритма действий при удалении спиц, то в этот момент спица очень осторожно укорачивается с помощью специального инструмента поближе к кожному покрову. После этого данные участи хорошо обрабатывают и спица вынимается, а оставшиеся вследствие этой манипуляции ранки хорошо обрабатываются специальными средствами и накладывается стерильная повязка.

    Методика проведения

    Существуют стандартные точки для проведения спиц. Выбор этих точек обусловлен максимальным эффектом при вытяжении того или иного сегмента конечности. Места ввода спиц выбраны так, чтобы исключить повреждение сосудов или нервов. Положение конечности во время лечения определяют таким образом, чтобы мышцы находились в состоянии наибольшего расслабления (абсолютного физиологического покоя). При любых повреждениях максимальное расслабление мышц достигается, когда все суставы переводят в полусогнутое положение, а конечность всей поверхностью укладывают на шину, чтобы устранить влияние силы тяжести.

    Реабилитация

    Главная цель реабилитации — обеспечение полноценной подвижности конечности и восстановление целостности кости. Она включает ряд методов, которые способствуют заживлению и функциональному восстановлению: физиопроцедуры, массаж, ЛФК и дополнительные меры.

    Реабилитационные мероприятия с помощью комплекса упражнений делят на два этапа: до снятия фиксаторов и после. На первом этапе — это упражнения, которые доступны после наложения фиксаторов, до сращения костей.

    В этот период лечебная физкультура направлена на работу стопы. Проводится с целью улучшения кровоснабжения тканей и лимфотока.

    • Сгибание-разгибание ступни, пальцев ног
    • Статическое напряжение мышц голени, бедра, ягодиц.

    Второй этап – это разработка поврежденной ноги, возвращении максимально возможной ее работоспособности:

    • упражнения на подъем-опускание ноги из положения лежа
    • движение ноги в стороны
    • отведение-приведение назад
    • сгибание-разгибание ноги в коленном суставе.

    На этом этапе идеальны упражнения в бассейне с врачом ЛФК. Они позволяют увеличить амплитуду движения, нагрузить мышцы, сердце, заставить работать легкие при минимальной нагрузке на травмированную область.

    Как долго проходит восстановление

    На практике, реабилитация может затянуться более чем на полгода из-за нежелания больного выполнять предписанные упражнения, что связано с их болезненностью. Массаж и физиопроцедуры бывают недоступны по причине низкой мобильности пожилых людей, когда походы в лечебное учреждения бывают невозможны.

    Реабилитация

    Для быстрого восстановления больному нужна поддержка и помощь. Важно:

    • Начать вставать с постели, как только разрешит врач
    • Делать несколько шагов или просто стоять вертикально с поддержкой
    • Ходить с ходунками, костылями, тростью.

    Медикаментозная терапия и питание

    Для снятия боли не следует бояться обезболивающих препаратов. После операции сразу их дают по назначению врача, далее – по жалобам пациента.

    Ускорить восстановление здоровья после подобной травмы помогаетправильное питание, прием витаминно-минеральных комплексов.

    Восстановительное питание должно быть направлено на предотвращение запоров, на максимальное «снабжение» организма кальцием, витамином D, коллагеном.

    Полезны:

    • Свежие овощи, фрукты
    • Кисломолочные продукты, сыры, творог
    • Костные бульоны, студни, сваренные из домашних животных, тех, которых при жизни не кормили анаболиками и антибиотиками
    • Яйца, морская рыба.

    Большое значение имеет для пожилых больных общение, позитивный настрой и занятие, отвлекающее их от ситуации.