Травма грудной клетки — пневмоторакс, тампонада сердца

Тампонадой сердца называют патологию, в результате которой происходит стремительное нарушение гемодинамики. Причиной является скопление жидкости в перикардической полости и резкое повышение давления внутри самого перикарда.

Клинические проявления

Больные предъявляют жалобы на боль в груди, которая появляется следом за травмой или спустя несколько часов и носит интенсивный характер. Обычно болит место ушиба или область сердца, боль может отдавать в спину, верхние конечности, челюсть, иногда принимается за стенокардию или бывает похожа на болевые ощущения, свойственные инфаркту миокарда. Редко боль отсутствует или имеет преходящий характер.

Другие признаки: бледность, одышка, сердцебиение, адинамия, холодный пот, цианоз слизистых оболочек, падение артериального давления, ослабление пульса и изменение его частоты как в большую, так и в меньшую сторону. Электрокардиограмма демонстрирует картину, сходную с инфарктом миокарда. Для сердечной деятельности характерны различные виды нарушений ритма, чаще это тахикардия, реже — брадикардия. Отмечается желудочковая экстрасистолия, при этом экстрасистолы, как правило, транзиторные, хотя бывают и рецидивирующими. Нарушается способность сердечной мышцы сокращаться, уменьшается объем выбрасываемой крови и развивается дыхательная недостаточность.

При развитии тампонады сердца выявляется триада симптомов: гипотензия, повышенное центральное венозное давление, тахикардия, иногда добавляется парадоксальный пульс.

Переломный момент

Гиппократ и Гален уверенно отмечали ранения сердца как фатальные. Однако врачи не оставляли надежд спасти людей с пробитым сердцем. О первых попытках поставить дренаж на раненое сердце известно со времен Доминика Жана Ларрея — главного хирурга и врача Наполеона. Наш соотечественник Н.И. Пирогов признавал сложность лечения ранений сердца, однако же не отрицал такой возможности. Следует понимать, что речь шла об операции на открытом сердце — традиционно это считалось невозможным в отношении человека.

Так или иначе, но к концу XIX века хирургия была на грани готовности оперирования поврежденного сердца. И в 1882 году стало известно об успешном зашивании сердца у кролика, потом у собаки. А в июле 1893 года молодой парень, которого звали Джеймс Корниш, получил ножевую рану в сердце и попал в клинику, где работал доктор Уильямс. Врач вскрыл грудную клетку, зашил кровоточащую артерию и 1,5-сантиметровый разрез в перикарде на фоне бьющегося сердца. Операция длилась почти 6 часов, пациент выжил и прожил еще лет 20, пока не был окончательно убит в очередной криминальной истории.

Читайте также:  Как быстро вылечить нарыв на пальце возле ногтя или панариций

В следующие несколько лет сообщения об успешно проведенных операциях на сердце посыпались со всего мира: Италия, Норвегия, Франция, Германия, Англия, США и др. Врачи учились лечить и ножевые, и огнестрельные раны сердца. Первый барьер был преодолен.

Риски все равно оставались огромными: раневая инфекция, угроза развития операционного пневмоторакса, отсутствие качественного обезболивания, донорской крови и др. Несмотря на все эти сложности, медицина двигалась вперед. Если в 1890 году летальность при операциях на раненом сердце составляла 70%, то в 1927 году это показатель уменьшился до 49%.

Вторая мировая война стала своеобразным полигоном для оттачивания методов лечения ранений сердца и удаления из него инородных предметов — пуль, осколков и др. К середине прошлого века летальность при таких операциях составляла уже 22%, и огромную роль в этом скачке сыграли антибиотики и сульфаниламиды.

В последующие годы стремительными темпами развивалась кардиохирургия, а вместе с ней — и умения хирургов. Операции при ранениях сердца перестали быть привилегией только крупных клиник — даже в провинциальных районных больницах появились хирурги, способные спасти жизнь человеку с такой травмой.

Тампонада сердца

При повреждении сердца, коронарных сосудов или внутренней грудной артерии при травме грудной клетки может развиться скопление крови в полости перикарда. Поскольку перикард растягивается незначительно, то скопление крови в его полости приводит к снижению кровенаполнения сердца. Как и напряженный пневмоторакс, это состояние приводит к развитию обструктивного кардиогенного шока. По мере нарастания давления в полости перикарда снижается наполнение сердца кровью и падает ударный объем. Для поддержания минутного объема кровообращения увеличивается частота сердечных сокращений. Поскольку правое предсердие имеет самую тонкую стенку и самое низкое давление наполнения, то оно сдавливается в первую очередь. В конечном счете, когда внешнее давление (давление в полости перикарда) превышает давление наполнения правого предсердия (ЦВД), кровенаполнение сердца прекращается и сердечный выброс падает до нуля. Этот процесс бывает достаточно тяжелым и стремительным, развиваясь в течение нескольких секунд. Таким образом, диагностика и лечение тампонады сердца требует весьма и весьма активного поведения.

Читайте также:  Повреждение суставов и костей конечностей

Диагностика и оценка тяжести

Чаще всего тампонада сердца развивается при проникающих ранениях, например огнестрельных или колотых. Хотя подозрение возникает при локализации раны вблизи грудины, у пациентов с дистально расположенным входным отверстием при огнестрельных или колотых ранах также может развиться тампонада сердца. Если у пострадавшего выявляют тахикардию, гипотонию и переполнение яремных вен или повышение ЦВД при отсутствии признаков напряженного пневмоторакса, следует подозревать тампонаду сердца, пока не будет доказано обратное. Если состояние пациента стабильное, то диагноз устанавливают на основе данных эхокардиографии. При нестабильном состоянии при травме грудной клетки экстренно выполняют пункцию перикарда.

Симптомы тампонады сердца

Триада Бека:

  • Гипотония
  • Переполнение яремных вен
  • Глухие тоны сердца

Выраженная тахикардия;

Повышение центрального венозного давления;

Парадоксальный пульс:

Снижение систолического давления >10 мм на вдохе.

Лечение

При стабильном состоянии выполняют пункцию перикарда длинной иглой. Игла (от внутривенного катетера или спинальная игла) устанавливают тотчас левее мечевидного отростка грудины под углом 45 градусов к горизонтальной поверхности и 45 градусов влево и проводится в этом направлении. По возможности, к игле присоединяют электрод аппарата ЭКГ, по данным которого можно определять положение иглы и достижение миокарда. По мере продвижения иглы проводят аспирацию большим шприцем. Нет необходимости удалять весь объем жидкости, содержащейся в перикарде, достаточно обеспечить декомпрессию, необходимую для кровенаполнения сердца. Обычно такая манипуляция при травме грудной клетки позволяет создать запас времени для доставки пациента в операционную и выполнения оперативного вмешательства. Помимо того, кровь, поступающая в полость перикарда, сворачивается, поэтому пункция перикарда иглой может не обеспечить достаточную декомпрессию. В такой ситуации единственная альтернатива — экстренная торакотомия и интраоперационная декомпрессия. Эту операцию при травме грудной клетки должны выполнять в любом учреждении, где установлен диагноз тампонады сердца. Часто ее выполняют в условиях реанимационной палаты.

Читайте также:  Cтепени ожогов: признаки, симптомы, лечение

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи — здесь.

Если пункцию перикарда или торакотомию при травме грудной клетки выполнить невозможно (например, на месте катастрофы), принимаются меры, направленные на повышение ЦВД и поддержание симпатического тонуса — проводят инфузию кристаллоидов. Не следует вводить препараты с симпатолитическим действием.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

  1. Травма грудной клетки — диагностика, лечение, осложнения Травма грудной клетки классифицируется на такие группы: тупая (дорожно-транспортная, производственная) проникающая (колотые, огнестрельные) повреждение грудной…
  2. Травма грудной клетки у детей Повреждения у детей продолжают будоражить общество, заставляя при­нимать активные меры по предупреждению и лече­нию детской…
  3. Закрытая травма грудной клетки Внешнее насилие (удар, сдавление, воздушная волна) может вызвать закрытую травму грудной клетки — не только…
  4. Травма грудной клетки За последнее десятилетие ХХ в. со сменой социально-экономических условий травматизм вышел на лидирующие позиции по…
  5. Закрытая травма диафрагмы Травмы диафрагмы могут быть открытыми и закрытыми. От­крытые повреждения наблюдаются при огнестрельных и ноже­вых ранениях,…
  6. Ателектаз легкого при травме грудной клетки При травме грудной клетки ателектаз легкого (доли или целого) — неред­кая патология, для возникновения которой…

Тампонада сердца: симптомы и лечение

Тампонада сердца – это синдром, при котором наблюдается резкая дисфункция сердца и нарушение общей гемодинамики, спровоцированное накоплением транссудата, газа или крови в околосердечной сумке и резким изменением внутриперикардиального давления. Этот синдром часто вызывается заболеваниями и травмами перикарда и сердца: перикардитами, инфарктом миокарда, опухолями и травмами груди и сердца.

Сдавливание полостей сердца приводит к затруднению сокращения камер сердца, диастолического наполнения желудочков и значительному уменьшению объема сердечного выброса. Эти патологические изменения способны вызывать развитие тяжелых нарушения общей гемодинамики, микроциркуляции в органах и тканях и выраженные метаболические расстройства, которые провоцируют нарастающую сердечную недостаточность, шоковое состояние и полную остановку сердца.

Тампонада сердца может быть острой или хронической. При быстром развитии этого синдрома его клиника развивается стремительно, и исход непредсказуем.