Тромбоз верхней брыжеечной артерии кишечника

Тромбоз артерий и вен кишечника именуется по названию сосудов «мезентериальным». Чаще всего он является осложнением острого инфаркта миокарда, приступа мерцательной аритмии, медленного сепсиса. Мезентериальный тромбоз обычно поражает верхнюю брыжеечную артерию. Гораздо реже его обнаруживают в нижней артерии и мезентериальных венах.

Показания к тромбэктомии

  • Острые артериальные эмболии — закупорка артерии тромбом, принесенным из других мест. Чаще всего проводится открытая операция эмболэктомии зондом Фогарти через доступ ниже или выше закупорки.
  • Артериальный тромбоз на фоне атеросклеротических бляшек (атеротромбоз). Зонд Фогарти использовать в этом случае опасно, так как может разрушиться стенка артерии. Rotarex позволяет удалять тромботические массы из артерии пораженной атеросклерозом без повреждения сосудистой стенки. Кроме того срезаются мягкие атеросклеротические бляшки. После удаления тромба необходима ангиопластика и стентирование пораженных артерий.
  • Удаление тромбов из сосудистых протезов. Может проводиться из открытых доступов с использованием различных модификаций катетеров Фогарти. Чаще всего тромбы удаляются из больших сосудистых протезов (аорто-бедренного) в рамках повторных операций.
  • Удаление тромбов из ранее установленных стентов. Тромбоз стентов часто требует повторных вмешательств. Для удаления тромбов из стентированных участков артерий невозможно использовать баллон Фогарти, так как он будет рваться о стент или повредит артериальную стенку. Для таких тромбозов намного эффективнее и безопаснее применять технологию Rotarex.

Симптомы тромбоза кишечника

Заболевание проявляется внезапным возникновением выраженных болей в эпигастрии или околопупочной области, после чего часто появляется обильная рвота и взрывная диарея. Типично, что до этого момента пациента ничего не беспокоило. Объективные проявления со стороны органов брюшной полости могут отсутствовать либо быть неспецифическими в виде вздутия живота, отсутствия или наоборот нормальной перистальтики, но без каких-либо перитонеальных симптомов. Такая комбинация признаков тромбоза кишечника является типичной, при этом выраженный болевой синдром идет в разрез с другими клиническими проявлениями заболевания. Перитонеальные симптомы, появление крови в кале или рвотных массах свидетельствуют о выраженной ишемии кишечника и вероятном его инфаркте. К сожалению, скудная симптоматика на ранних этапах заболевания может привести к поздней его диагностике, т.е. диагноз выставляется только тогда, когда ишемия настолько выражена, что у больного появляются перитонеальные симптомы. Этим можно объяснить высокую смертность среди этих пациентов. Так, по данным сообщений, опубликованных с 1967 по 1990 гг., в среднем, смертность составляла 78% (44-100%) . Тромбоз верхней брыжеечной артерии может возникнуть на фоне недиагностированного или нелеченного прогрессирующего ее стеноза. Часто при сборе анамнеза у этих пациентов выясняется, что они длительное время страдали ишемической болезнью кишечника и у них же наблюдается выраженная потеря веса. Летальность у пациентов с тромбозом верхней брыжеечной артерии оказывается выше, т.к. артерия тромбируется начиная от устья. В случае эмболии чаще окклюзируются ветви, расположенные дистальнее панкреатодуоденальной и средней ободочной артерий, поэтому кровоснабжение кишечника хотя и сильно страдает, но сохраняется на определенном уровне.

Диагностика тромбоза

Своевременное установление диагноза тромбоза кишечника возможно при соответствующей настороженности и правильной трактовке скудной первоначальной симптоматики. Следует попытаться выявить возможную патологию сердца или признаки атеросклеротического поражения (у 40% пациентов имеются симптомы заболевания периферических артерий). Важная роль придается подсчету числа лейкоцитов (выраженный лейкоцитоз), определению концентрации сывороточной амилазы и неорганических фосфатов (их уровень возрастает у половины пациентов), исследованию газового состава крови на предмет выявления метаболического ацидоза. На обзорной рентгенографии органов брюшной полости можно выявить неспецифическое расширение петель тонкого кишечника.

Ангиографическое исследование брыжеечных артерий позволяет подтвердить диагноз, но на его выполнение требуется время, что отсрочивает лечение. При наличии явных симптомов перитонита не показана. В этом случае следует сразу выполнить . Пациентам с выраженным болевым синдромом и минимальной симптоматикой со стороны органов брюшной полости показана катетерная ангиография (или МРА) в селективным контрастированием аорты и ее висцеральных ветвей. В случае эмболии верхней брыжеечной артерии отчетливо контрастируются ее проксимальные сегменты.

Что касается дуплексного сканирования и при тромбозе кишечника, то его выполнение затрудняется избыточным скоплением газа в петлях кишечника, часто наблюдаемым у данной группы пациентов. МРА позволяет отчетливо визуализировать проксимальные отделы мезентериальных сосудов, но дистальные ветви во время этого исследования визуализируются плохо. Как указывалось ранее, перед сложно выявить ишемию или . В этом плане может помочь МРА, но в настоящее время этот метод в используется недостаточно широко

Операции на тонкой и толстой кишках

Особенности ушивания раны тонкой кишки

    Колотую рану закрывают погружным кисетным или Z- образным швами (используется синтетический рассасы- вающийся материал: дексон, викрил, дарвин и др.).

    Резаную рану небольшого размера (менее 1/3 окружности кишки) закрывают в поперечном направлении для обеспе- чения достаточного просвета кишки двухрядным швом (первый ряд – сквозной непрерывный вворачивающий шов Шмидена, второй – серозно-мышечные швы Ламбера) или чистым однорядным швом любого типа.

    При повреждении более 1/3 длины окружности полого ор- гана выполняется резекция тонкой кишки.

Причины и патогенез

Острая интестинальная ишемия – это нарушение кровоснабжения тонкой кишки. Составляет около 0,05-7,6% случаев всех «острых животов». Ишемию мезентериальных сосудов делят на неокклюзионную и окклюзионную. В свою очередь, окклюзионная бывает эмболической – когда эмбол стремится в мезентериальную артерию из левых отделов сердца, и тромботической – когда тромб формируется на месте, чаще всего прямо в устье верхней брыжеечной артерии.

В основе патогенеза мезентериального тромбоза и ишемии кишечника находятся такие причины:

  • атеросклероз, гипертоническая болезнь, ревматическое поражение сердца, аритмия, аневризма аорты приводят к эмболии;
  • ишемическая болезнь кишки;
  • тромбоз легочных вен с попаданием тромба в левые отделы сердца;
  • парадоксальное попадание из венозного русла при незаращении межпредсердной перегородки;
  • венозный тромбоз кишечника развивается при истинной полицитемии, критическом снижении кровотока в портальной вене при циррозе;
  • тромбоз ВБА, или верхней брыжеечной артерии;
  • неокклюзионное нарушение кровообращения в результате сниженной перфузии при потере крови, снижении перфузионного давления, спазма артерий, кардиогенного шока;
  • воспалительный тромбоз – тромбофлебит мезентериальных или портальных вен (пилефлебит).

По МКБ 10 пересмотра код К55.0 – Острые сосудистые болезни кишечника. В это понятие объединены и мезентериальный тромбоз, и ишемия.

Причины и патогенез

Классификация по этиологическому фактору:

  • артериальная эмболия;
  • артериальный тромбоз;
  • венозный тромбоз;
  • неокклюзионная брыжеечная ишемия.

Классификация по стадиям развития процесса:

В зависимости от состояния кровотока в кишечных сосудах выделяют:

  • компенсацию;
  • субкомпенсацию;
  • декомпенсацию.

Симптомы мезентериального тромбоза кишечника зависят в большей мере от степени тяжести окклюзии – при неполном закрытии просвета сосуда происходит медленное нарастание признаков, развитие интестинальной недостаточности, формируется хроническая ишемия; ее уровня, стажа болезни, сопутствующей патологии. Полное закрытие просвета сосуда обладает выраженной клинической картиной.

Читайте также:  Болит тазобедренный сустав с правой стороны и отдает в ногу как лечить

Верхняя брыжеечная артерия ВБА имеет несколько отделов: верхний – от артерии colica media, средний – от media до , нижний – от до дистальных ветвей.

У пациента с острой артериальной ишемией кишки выделяются такие стадии:

Причины и патогенез
  • первая – обратимая, для ее свойственная только ишемия, рефлекторным нарушением гемодинамики;
  • вторая стадия – инфаркт тонкой кишки, развивается интоксикация и некротические изменения в брюшной полости;
  • третья – перитонит, выражена интоксикация, расстройства циркуляции и перитонеальные симптомы.

Основные симптомы при артериальном тромбозе мезентериальных сосудов кишечника таковы:

  1. Боль. Самый интенсивный болевой синдром характеризует тромбоз первого сегмента верхней брыжеечной артерии (ВБА). В ишемической стадии пациент мечется, стонет, не может найти подходящего положения. Боль при этом не имеет отчетливой локализации или располагается «под ложечкой». При поражении среднего сегмента ВБА боль отмечают в эпигастрии, области пупка справа, правой подвздошной области. При тромбозе нижнего сегмента боль локализована в правой подвздошной области.
  2. Понос. В первой стадии прекращения кровотока развивается ишемическое опорожнение тонкой кишки. Это рефлекторный процесс, его часто путают с симптомом инфекционной болезни и приводит к ненужной транспортировке пациента в инфекционную больницу, тем самым отсрочивая оказание необходимого вмешательства.
  3. Тошнота, рвота. Характерна на пике болевого синдрома при ишемии. В стадии некроза кишки рвота имеет цвет кофейной гущи.
  4. Интоксикация и дегидратация. Эти симптомы характерны для стадии инфаркта кишки, когда происходит некроз и необратимые нарушения. Черты заостряются, тургор кожи снижен, возникает сухость во рту, повышена температура, сознание нарушено, мочеиспускание прекращается, выявляется ацидоз.
  5. Перитонеальные симптомы возникают при инфаркте тонкой кишки. Болезненность при пальпации отмечается у 90% пациентов.
  6. Стул с примесью крови, напоминает малиновое желе – признак, характерный для стадии некроза, гангрены кишки.
  7. Парез кишечника проявляется отсутствием перистальтики, шумов, отхождения газов. Живот вздувается, но некоторое время остается мягким.

Тромбоз верхней брыжеечной артерии: чем это грозит?

Тромбоз брыжеечной артерии может привести к таким последствиям, которые могут быть даже опасны для жизни. Многие из тех, у кого имеется данное заболевание, даже не догадываются о том, что может их подстерегать. Поэтому, стоит немного поговорить о том, что может произойти, если будет наблюдаться данный недуг.

Жалобы на боль в правой подвздошной области обычно появляются при поражении подвздошно-толстокишечной артерии. Боль в нижней части живота слева появляется при возникновении участка поражения в нижней части брыжеечной артерии. Сопутствующими жалобами могут быть рвота кишечным содержимым с примесью крови, тошнота.

Чаще всего тромбы образуются в средней части аорты и распространяются до отверстия брыжеечной артерии, закупоривая его. Процесс тромбообразования затрагивает, обычно не только верхнюю брыжеечную артерии, но и нижнюю. В результате выделяют тромбоз верхней брыжеечной артерии и нижней.

Вследствие этого у больных развивается мезентериальная ишемия. В этот период жалобы больных обычно представлены потерей веса, болями в животе, в основном после приема пищи, нарушением стула. При обследовании этих пациентов можно выявить симптомы раздражения брюшины, которые говорят о развитии некроза.

При прекращении движения крови по артериям брыжейки вследствие тромбоза, возникает сокращение мышц, примерно через 1-2 часа и является уже необратимым последствием. Если в этот период не начать лечение, то спустя несколько часов развиваются изменения кишечной стенки, что приводит к некрозу и перфорации кишечной стенки, и как следствие, перитониту.

Читайте также:  Симптомы, диагностика и лечение ушиба голеностопного сустава

При артериальном тромбозе, когда затронута артерия брыжеечная верхняя, изменения развиваются более медленно, так как у больных развивается коллатеральная сеть сосудов.

Это способствует тому, что даже при полной закупорке артерии не происходит развития гангрены кишечника.

Развитие острого нарушения кровообращения в области верхней брыжеечной артерии происходит в три стадии морфологических нарушений.

Сначала развивается ишемия, и если присоединятся нарушение венозного кровообращения (а это происходит чаще всего) , то и геморрагическое пропитывание. Далее происходит развитие инфаркта (гангрены) , и как следствие, перитонита.

Наличие геморрагического пропитывания стенки кишечника элементами крови и появление жидкости в брюшной полости геморрагического характера характерны для развития геморрагического инфаркта.

При развитии анемического инфаркта происходит уменьшение крови в артериальных и венозных сосудах. Кишечник становится серого цвета и стенки его истончаются. В брюшной полости начинает накапливаться жидкость серозного и серозно-геморрагического характера.

Чаще всего эта форма некроза протекает на фоне нарушения центрального кровообращения, анемии организма, спазме сосудов.

Тромбоз верхней брыжеечной артерии: чем это грозит?

Так как стенка кишечника поражается, теряется ее защитная функция, то в организм начинают интенсивно проникать бактерии и бактериальные токсины. Появляются симптомы раздражения брюшины.

Развивается перитонит, что говорит о развитии третей стадии нарушения мезентериального кровообращения. Размеры поражения кишечника напрямую зависят от расположения тромба.

Если тромбоз происходит в первом сегменте, начинающимся от ее устья, то идет поражение тонкого кишечника. В большом проценте оно сочетается с некрозом слепой и правой половины толстой кишки на всем протяжении. И только в небольшом участке тощей кишки сохраняется кровообращение.

Когда тромбоз происходит во втором сегменте – то нарушения развиваются в конечной части тощей кишки и подвздошной кишке. Восходящий отдел толстого кишечника и слепая кишка поражаются очень редко. Участок кишки, который остался жизнеспособным, вполне может обеспечить функцию кишечника.

При развитии тромбоза, где затронута нижняя брыжеечная артерия, или верхняя, в третьем сегменте поражается только подвздошная кишка. Необходимо знать симптомы развития тромбоза верхней брыжеечной артерии.

Наиболее часто встречающийся симптом – это конечно же боль в брюшной полости, которая имеет схваткообразный, постоянный характер. Локализация болевого симптома напрямую зависит от уровня тромбоза артерии.

Боль в околопупочной и эпигастральной области характерна для тромбоза верхней части брыжеечной артерии.

При начальной стадии (ишемии) в стенке пораженного кишечника начинают накапливаться продукты метаболизма, нарастает пропитывание пораженной стенки кишки кровью.

Далее развивается инфаркт, что незамедлительно приводит к некрозу кишечника. Если этому сопутствует венозный тромбоз, то геморрагическое пропитывание значительно усугубляется.

На этом этапе развиваются следующие виды инфарктов: анемический, геморрагический и смешанный.

Ранняя диагностика развития тромбоза, где поражению поддаются верхняя и нижняя брыжеечные артерии, помогает избежать фатальных последствий. Следует упомянуть, что тромбоз брыжеечных артерий развивается на фоне атеросклероза, узелковом периартериите или ревматизме.

Прогнозы

Обращение пациента за медицинской помощью на 2-3 форме, шансы на выздоровление крайне малы. Предельный уровень выживаемости — 1 стадия.

Удаление кровяного сгустка проводят, пока не образовался некроз. Тромб может закупорить любую вену или артерию, это связано с сильной интоксикацией организма.

Люди, которые страдают от острых нарушений мезентериального кровообращения на этапе декомпенсации, погибают без хирургического вмешательства. Поэтому обращение за медицинской помощью и прохождение обследование — необходимо. Тогда шансы на выздоровление увеличиваются в несколько раз.

Источник статьи: -zhkt/